目的  探究糖肝煎丸（TGJW）联合腹部推拿（AM）对二甲双胍治疗肥胖2型糖尿病（OT2DM）患者糖脂代谢和炎症因子的影响。

方法  纳入2021年6月至2023年6月在武汉市中医医院诊治的OT2DM患者为研究对象，根据随机数字表法分为AM组（二甲双胍联合AM）和TGJW组（二甲双胍联合AM+TGJW）。连续干预3个月，评估治疗疗效和安全性。比较TGJW组和AM组治疗前后肥胖相关指标[腰臀比（WHR）和体重指数（BMI）]、糖脂代谢指标[糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（P2hG）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）]、胰岛素敏感性指标[稳态模型胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）和稳态模型胰岛β细胞功能指数（HOMA-β）]和炎症指标[白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）和C-反应蛋白（CRP）]变化情况。

结 果  研究共纳入OT2DM患者100例，TGJW组和AM组各50例。干预后，TGJW组治疗有效率明显高于AM组（P＜0.05），且治疗期间未发生恶性不良反应事件。与治疗前比较，两组WHR、BMI、FBG、P2hG、HbA1c、TC、TG、LDL-C、HOMA- IR、IL-6、TNF-α和CRP水平均下降（P＜0.05），而HDL-C和HOMA-β水平显著上升（P＜0.05）。干预后，TGJW组WHR、BMI、FBG、P2hG、HbA1c、TC、TG、LDL-C、HOMA-IR、IL-6、TNF-α和CRP水平低于AM组（P＜0.05），而HDL-C和HOMA-β水平高于AM组（P＜0.05）。

结论  与单纯AM治疗比较，TGJW联合AM可改善OT2DM患者糖脂代谢、胰岛素敏感性和炎症指标，提升二甲双胍治疗OT2DM患者治疗效果，且安全性高，有一定的临床推广意义。

2型糖尿病（type 2 diabetic mellitus，T2DM）和肥胖是两种相互关联的代谢性疾病。随着社会经济快速发展和生活习惯的改变，T2DM和肥胖的发病率逐年上升[1]。据统计，肥胖人群中T2DM患者比例高达85%[2]，而T2DM人群中，约2/3存在超重或肥胖[3]，肥胖T2DM（obesity and type 2 diabetes mellitus，OT2DM）的健康负担正快速增长[4]。行为、饮食、运动，辅以药物或手术治疗是目前OT2DM主要治疗方式。其中，药物多选用不增加体重的降糖药物，以二甲双胍最为常见[3]。然而，单纯二甲双胍治疗对于部分患者疗效欠佳[5]。腹部推拿（abdominal massage，AM）是一种常用的中医外治疗法。既往研究证实，与单纯二甲双胍治疗相比，AM联合二甲双胍可提升OT2DM疗效，达到血糖控制目的[6]。糖肝煎丸（Tanganjianwan，TGJW）为武汉市中医医院药学部自行生产，主要由柴胡8 g、白芍10 g、当归10 g、茯苓10 g、五味子20 g、虎杖20 g、黄连10 g等组成[7]。前期研究证实，TGJW辅助二甲双胍治疗，可改善肝郁脾虚、湿热内蕴型T2DM患者治疗效果[8]，但其具体机制尚未明确。

基于此，目前尚无研究探讨TGJW联合AM对二甲双胍治疗OT2DM的影响。本研究拟通过纳入武汉市中医医院内分泌科诊治的OT2DM为研究对象，旨在探讨TGJW联合AM对二甲双胍治疗OT2DM患者疗效及安全性，并分析治疗前后糖脂代谢指标和炎性指标的影响，以期明确TGJW发挥作用的潜在机制，为TGJW的合理使用提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

纳入2021年6月至2023年6月武汉市中医医院诊治的OT2DM为研究对象。纳入标准：① 符合《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》 [9]T2DM诊断标准；②符合肥胖诊断标准[10]，即体重指数（body mass index，BMI）≥28 kg/m²；③ 符合使用二甲双胍适应症，且未接受胰岛素治疗。排除标准：①年龄＜18周岁；②对本研究使用的治疗方案存在过敏、禁忌症者；③严重心、肝、肾功能不全者；④合并其他内分泌代谢性疾病、恶性肿瘤等；⑤近1个月使用除二甲双胍以外的降糖方案；⑥依从性差，不配合治疗者。本研究已获取所有患者知情同意，经武汉市中医医院医学伦理委员会批准（批件号：武中医伦KY2021-016）。

1.2 方法

根据随机数字表法，将OT2DM患者分为AM组（二甲双胍联合AM）和TGJW组（二甲双胍联合AM+TGJW）。所有OT2DM患者均严格遵守糖尿病饮食，并进行适当运动锻炼。

1.2.1 AM组

AM组患者接受二甲双胍联合AM治疗，相关治疗方案细节如下：

（1）二甲双胍：盐酸二甲双胍片（远大生命科学集团，规格：0.25 g/片，批号：20190919）0.5 g，po，qd，连续治疗3个月；

（2）腹部推拿：AM分为摩腹、揉腹、运腹和按腹，其具体操作如下：①摩腹：嘱患者仰卧位，医者位于患者左侧，左手掌心附着于腹部，以脐为中心，沿顺时针方向做连续旋转环摩，不带动皮下组织。②揉腹：双手做拱手状，右手在上，掌面桡侧重叠扣放在腹部，通过腕关节的旋转回环的绕动，使右手掌侧小鱼际、沿至左手小鱼际的尺侧、直至左手掌腕部、右手掌腕部，依次接触腹部，如此反复，频率宜缓。③运腹：用左手掌根部扣在腹部，通过腕关节的伸屈活动使掌根部着力，将腹部向对侧作弧形推动，继以手指的指面着力，将腹部向同侧作弧形回带，频率宜缓。④按腹：左手掌小鱼际根部重叠在右手食指掌指关节的背面，医者右手食指掌指关节的掌面附着于腹部的穴位（中脘、关元)上，随着患者的呼气徐徐着力向耻骨联合、脊柱方向按压，当按压到一定深度时，按而留之，静待患者腹部、腰部、双下肢出现酸胀凉麻等得气感觉后，医者的右手随着患者的吸气徐徐上提。每天1 次，连续治疗3个月。

1.2.2 TGJW组

TGJW组在AM组的基础上加用TGJW治疗。二甲双胍和AM过程同上所述。TGJW由我院药学部自行生产，主要由柴胡8 g、白芍10 g、当归10 g、茯苓10 g、五味子20 g、虎杖20 g、黄连10 g等组成[6]，10 g/次，po，bid，连续3个月。

1.3 临床疗效

疗效评估可分为3个等级：①显效：临床症状均消失，血糖水平控制于正常范围内，或者空腹血糖、餐后2 h血糖（postprandial 2-hour blood glucose，P2hG）水平较治疗前下降幅度＞20%；②有效：临床症状减轻，空腹血糖、P2hG和治疗前相比下降幅度为10%~20%；③无效：临床症状未见明显改善，且血糖水平未达标。总有效率（%）=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.4 观察指标

1.4.1 肥胖相关指标

治疗前后，收集并测量OT2DM患者体重、身高、腰围和臀围。并计算腰臀比（waist-to-hip ratio，WHR）和BMI。

1.4.2 糖脂代谢指标

治疗前后，清晨空腹于肘静脉取血5 mL离心并分离上清液，保存于-80 ℃冰箱待测。① 糖代谢指标：采用胶乳增强免疫比浊法和葡萄糖氧化化酶法检测糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、空腹血糖（fastingbloodsugar，FBG）、P2hG。②脂代谢指标：采用全自动生化分析仪器检测总胆固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）。

1.4.3 胰岛素敏感性指标

采用化学发光免疫分析法测定空腹胰岛素（fasting insulin，FINS）、稳态模型胰岛素抵抗指数（homeostasis model assessment-insulin resistance，HOMA-IR）=[FPG（mmol/ L） ×FINS （mIU/L）]/22.5、稳态模型胰岛β细胞功能指数（homeostasismodel assessment β cell  function，HOMA-β）=20×FINS（mIU/ L）]/[FBG （mmol/ L）]-3.5]。胰岛素检测试剂盒均购自武汉博士德生物工程公司。

1.4.4 炎症因子

治疗前后，清晨空腹于肘静脉取血5 mL离心并分离上清液，保存于-80 ℃冰箱待测。采用ELISA法检测血清白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）含量，ELISA试剂盒均购自武汉博士德生物工程公司。

1.5 安全性

观察并记录治疗期间药物（二甲双胍和TGJW）和AM相关不良反应发生情况，包括肝肾功能下降、心电图异常、低血糖、恶心呕吐、腹胀、腹部不适等。

1.6 统计学分析

采用SPSS 23.0对研究数据进行统计学分析，计量资料以表示，组间比较采用t检验，治疗前后比较采用配对样本t检验；计数资料以n （%）表示，组间比较采用χ²检验。以P＜0.05，为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

研究共纳入100例OT2DM患者。AM组和TGJW组各50人。两组年龄、性别和病程比较差异无统计学意义（P＜0.05）。具体见表1。

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  表格1 TGJW组和AM组基线期资料比较

  Table 1.Comparison of baseline data between TGJW group and AM group

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2.2 疗效及安全性评估

干预后，TGJW组显效、有效和无效分别为21例（42.00%）、26例（52.00%）和3例（6.00%），治疗总有效率为94.00%；AM组显效、有效和无效分别为13例（26.00%）、27例（54.00%）和10例（20.00%），治疗总有效率为82.00%。TGJW组治疗有效率明显高于AM组（P＜0.05），见表2。治疗期间，TGJW组和AM组各出现胃肠道不适1例，未观察到其余不良反应发生。

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  表格2 TGJW组和AM组疗效评估[n（%）]

  Table 2.Efficacy assessment between TGJW group and AM group [n (%)]

  

2.3 肥胖相指标比较

干预后，TGJW组和AM组WHR和BMI均较治疗前显著下降（P＜0.05），且TGJW组低于AM组（P＜0.05）。具体见表3。

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  表格3 TGJW组和AM组肥胖相关指标比较（）

  Table 3.Comparison of obesity-related anthropometric indicators between TGJW group and AM group ()

  注：与同组治疗前比较，aP<0.05。

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2.4 糖脂代谢指标比较

与治疗前比较，TGJW组和AM组干预后FBG、P2hG、HbA1c、TC、TG和LDL-C水平显著下降（P＜0.05），而HDL-C显著上升（P＜0.05）。此外，与AM组相比，TGJW组FBG、P2hG、HbA1c、TC、TG和LDL-C水平较低（P＜0.05），而HDL-C水平较高（P＜0.05）。具体见表4。

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  表格4 TGJW组和AM组糖脂代谢指标比较（）

  Table 4.Comparison of the glycolipid metabolism indicators between TGJW group and AM group ()

  注：与同组治疗前比较，aP<0.05。

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2.5 胰岛素敏感性指标比较

与治疗前比较，TGJW组和AM组干预后HOMA-β水平显著上升，而HOMAIR水平显著下降（P＜0.05）。且与AM组比较，TGJW组HOMA-β水平升高，而HOMAIR水平降低（P ＜0.05）。具体见表5。

• 
  表格5 TGJW组和AM组胰岛素敏感性指标比较

  Table 5.Comparison of the insulin sensitivity indicators between TGJW group and AM group

  注：与同组治疗前比较，aP＜0.05。

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2.6 炎症因子比较

与治疗前比较，TGJW组和AM组IL-6、TNF-α和CRP水平均显著下降（P＜0.05）；TGJW组IL-6、TNF-α和CRP水平低于AM组（P ＜0.05）。具体见表6。

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  表格6 TGJW组和AM组炎症因子比较（）

  Table 6.Comparison of inflammatory factors between TGJW group and AM group ()

  注：与同组治疗前比较，aP＜0.05。

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3 讨论

随着饮食习惯和生活方式改变，OT2DM发病率呈逐年上升趋势[11]，给人民群众身体健康带来严重威胁[12]。二甲双胍是临床OT2DM治疗的常用药物，但部分患者血糖仍控制不佳，甚至可能出现严重并发症，危害患者生命安全。本研究旨在探讨TGJW联合AM对二甲双胍治疗OT2DM疗效及安全性，为临床OT2DM诊治提供中医方案，并探索TGJW治疗OT2DM的潜在可能机制。

在临床疗效和安全性方面，本研究结果表明，TGJW组治疗总有效率明显高于AM组，提示TGJW辅助治疗可提升OT2DM患者疗效，该结果与曾晓语[8]研究结果大致相符，即TGJW辅助二甲双胍治疗可改善肝郁脾虚、湿热内蕴型T2DM[8]。在治疗期间，TGJW组和AM组各出现1例胃肠道反应事件，均未出现重大不良反应事件，提示TGJW联合AM治疗安全性高。

肥胖是导致胰岛素抵抗的重要因素，当机体脂肪含量囤积及脂肪细胞发生变化，可促进胰岛素抵抗的发生[13]。因此，减重是OT2DM治疗的首要目标，以改善胰岛素敏感性，提高血糖控制率。本研究结果表明，治疗后，两组WHR和BMI均显著下降，且TGJW组下降程度优于AM，提示TGJW辅助AM联合二甲双胍治疗可改善OT2DM肥胖程度。进一步对胰岛素敏感性指标分析发现，TGJW组和AM组HOMA-β水平显著上升，而HOMAIR水平显著下降，且TGJW组改善程度优于AM，提示TGJW辅助AM联合二甲双胍治疗可改善OT2DM患者胰岛素敏感性，与曾晓语[8]报道类似。曾晓语[8]研究表明，TGJW辅助二甲双胍治疗可改善肝郁脾虚、湿热内蕴型T2DM患者胰岛素敏感性。上述结果可能与OT2DM患者肥胖程度下降有关，但其具体机制仍需进一步阐明。此外，在糖脂代谢指标方面，本研究结果表明，与AM组相比，TGJW组OT2DM患者均发生明显改善，提示TGJW可能通过调节OT2DM糖脂代谢水平提升临床疗效。

为进一步探索TGJW治疗OT2DM的可能机制，本研究对治疗前后炎症因子水平进行了分析。胰岛素抵抗和胰岛素分泌障碍是T2DM重要生理病理机制。既往研究表明，炎症反应可反应胰岛素抵抗程度，炎症反应越重，则胰岛素抵抗越严重 [14]。此外，当胰岛素分泌或胰岛素抵抗改善时，会抑制炎症因子分泌[15]。IL-6、TNF-α和CRP是临床常用炎症标志物。既往研究指出，IL-6、TNF-α和CRP与胰岛素抵抗呈正相关，且可介导胰岛素抵抗的发生[16-18]。本研究结果表明，治疗后，两组血清IL-6、TNF-α和CRP水平均显著下降，且与AM组比较，TGJW组血清IL-6、TNF-α和CRP水平更低。上述结果提示，TGJW辅助治疗可降低OT2DM患者体内炎症因子水平，其可能是胰岛素抵抗的潜在原因之一。

综上所述，TGJW联合AM可改善OT2DM患者糖脂代谢、胰岛素敏感性和炎症指标，提升二甲双胍治疗OT2DM患者治疗效果，且安全性高。本研究也存在一些不足：首先，本研究为单中心研究，样本量较少，研究结论的可靠性仍需进一步证实；其次，TGJW是本院药学部自行生产药物，仅限本院使用，研究实际应用价值仍有待进一步研究；最后，未设置单纯二甲双胍治疗组。因此，未来应开展多中心、大样本研究，以证实研究结论的可靠性和外推性，促进临床OT2DM的诊疗工作。

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