目的  探究左卡尼汀对于慢性肾脏病（CKD5期）接受透析患者脂代谢、炎症和氧化应激状态的影响及其潜在机制。

方法  收集2022年1月至2023年1月邢台市人民医院收治的慢性肾脏病接受透析患者资料，将其分为左卡尼汀组（左卡尼汀+常规治疗）和常规治疗组。比较两组治疗安全性和肾功能指标[血肌酐（Scr）和尿素氮（BUN）]、脂代谢状态[总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、载脂蛋白A1（ApoA1）、载脂蛋白B（ApoB）、血清游离肉碱（FC）]、炎症指标[白细胞介素6-（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和C反应蛋白（CRP）]和氧化应激指标[丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）]。

结果  研究共纳入120例患者，每组各60例。治疗6个月后，两组患者不良反应的发生率差异无统计学意义（P＞0.05），但左卡尼汀组患者的Scr和BUN低于常规治疗组（P＜0.05），治疗显效率高于常规治疗组（P＜0.05）。脂代谢状态方面，左卡尼汀组患者的血清TC、TG、LDL-C和ApoB水平较治疗前下降（P＜0.05），而血清ApoA1和FC升高（P ＜0.05）；常规治疗组的血清ApoB水平较治疗前下降（P＜0.05）。左卡尼汀组患者TC、TG、LDL-C和ApoB水平显著低于常规治疗组，ApoA1和FC水平显著高于常规治疗组（P ＜0.05），而血清HDL-C水平差异无统计学意义（P＞0.05）。炎症状态方面，两组患者IL-6、IL-8、TNF-α、CRP水平较治疗前均下降（P＜0.05），但左卡尼汀组患者的IL-6、IL-8、TNF-α、CRP水平均显著低于常规治疗组（P＜0.05）。氧化应激指标方面，两组患者的SOD、MDA水平较治疗前下降（P＜0.05），而GSH-Px水平较治疗前升高（P ＜0.05）；并相较于常规治疗组，左卡尼汀组患者GSH-Px水平更高，SOD和MDA水平更低（P ＜0.05）。

结论  应用左卡尼汀可以通过改善慢性肾脏病透析患者脂代谢状态，从而进一步改善炎症和氧化应激状态。

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）在我国成人中的患病率高达10.8%，已成为危害我国人民健康的公共卫生事件[1]。其中CKD 5期患者在透析过程中常伴有脂质代谢紊乱，包括高脂血症、脂蛋白异常、脂质沉积和动脉硬化，以及炎症和营养不良等[2]。CKD 5期合并血脂紊乱不仅涉及脂质和脂蛋白分子浓度的改变，还伴随着分子结构和功能的变化，这被认为是导致心血管疾病产生的原因和CKD病程进展的主要死亡原因之一[3-6]。因此，在管理CKD 5期患者时，除了透析治疗外，也应重视患者脂质代谢的监测和调节，采取饮食控制、药物治疗，以及积极管理炎症和营养状态等措施，降低心血管风险，改善患者的生活质量[2]。

左卡尼汀，又称为左旋肉碱，是一种氨基酸样化合物，在生理情况下主要分布于肌肉、心脏、肝脏和肾脏等组织中。其在人体内通过氨基酸、赖氨酸和甲硫氨酸的合成而产生，主要药理作用是促进脂肪酸转运到细胞的线粒体，以参与脂肪酸在线粒体内的氧化过程，从而产生能量[7]。由于透析过程中肉碱的丢失，接受透析的CKD患者可出现继发性肉碱缺乏导致潜在的脂代谢过程受阻，引起肾单位供能不足，最终引起肾功能恶化[8-9]。

此外，炎症和氧化应激状态在CKD患者病程进展和不良预后上发挥着重要作用。然而，近期研究证明，左卡尼汀可以有效改善CKD患者炎症水平和氧化应激程度，但其机制尚未明确[10-13]。因此，从左卡尼汀的药理机制出发，对于接受透析的CKD 5期患者，左卡尼汀可能通过调控脂代谢过程，从而减轻CKD炎症状态和氧化应激程度。从源头上干预脂代谢过程，可在一定程度上减少炎症水平和氧化应激程度，从而发挥肾脏保护作用和改善患者预后作用。本研究旨在探究左卡尼汀对于CKD 5期透析患者脂代谢、炎症和氧化应激状态的影响，并探索潜在机制，了解左卡尼汀在CKD管理中的潜在作用，为今后临床治疗提供新的思路和方法。

1 资料与方法

1.1 研究对象

纳入2022年1月至2023年1月邢台市人民医院收治的CKD 5期接受透析患者为研究对象。纳入标准：①参考《中国慢性肾脏病早期评价与管理指南》[1]，估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）＜15  mL/（min·1.73  m²），确诊为CKD 5期；②接受血液透析且透析持续时间 ＞6个月，且每周透析次数不小于2次；③确诊合并存在高脂血症；④年龄＞18岁；⑤意识清楚，能够配合完成治疗。排除标准：①对于左卡尼汀不耐受、过敏或禁忌症者；②严重的心功能、肝功能不全；③接受腹膜透析、血液灌流和血液过滤等治疗方式；④存在有凝血功能障碍和恶性肿瘤病史者；⑤存在非规律血液透析；⑥ 接受肾脏移植手术；⑦合并急慢性感染疾病的患者。本研究已获得患者知情同意，经邢台市人民医院伦理委员会审查通过（批件号：2021[076]）。

1.2 方法

根据治疗方案分为左卡尼汀组（左卡尼汀+常规治疗）和常规治疗组。常规治疗组患者在住院期间给于营养支持，保持蛋白质摄入量为0.6~0.8 g/（kg·d），热量摄入量为30~35 kcal/（kg·d）。且维持口服降压药物治疗，血压控制于130/80 mmHg以下。同时予以改善肾性贫血、水电解质紊乱等综合药物支持治疗。每周接受不小于2次血液透析，左卡尼汀组患者在常规治疗的基础上，给予左卡尼汀注射液（长春翔通药业有限公司，批号：ZB20230901，规格：5 mL ∶ 1 g），根据患者体重，按照20 mg/kg混入10 mL生理盐水中静脉推注，1次/d，连续治疗2周。出院后，患者持续服用左卡尼汀口服液，按照20 mg/kg使用，1次/d，持续6个月。

1.3 观察指标

1.3.1 安全性评估

两组患者用药期间，观察并记录不良反应的发生情况，评估用药安全性。不良反应主要包括：消化道反应、过敏、嗜睡、眩晕和肝功能损伤。

1.3.2 肾功能评估

两组患者用药期间，观察并记录肾功能状态，在用药前和用药后6个月评估左卡尼汀肾脏保护作用和肾脏安全性，主要包括血肌酐（serum creatinine，Scr）和尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）。同时根据治疗前后的Scr下降情况评估肾功能改善情况。下降程度＜10%提示肾功能改善无效，下降程度为11%~19%提示肾功能改善有效，下降程度≥20%提示肾功能改善显效。总有效率（%）=（显效+有效）/总数×100%。

1.3.3 脂代谢状态评估

两组患者用药前和用药后6个月分别采集患者空腹静脉血4 mL，于检验科生化分析（LP-M3-11血脂分析仪，乐普医疗）浆总胆固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride， TG）、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol low-density lipoprotein cholesterol， LDL-C）、高 密度脂蛋白胆固醇（high- density lipoprotein cholesterol， HDL-C）、载脂蛋白A1（apolipoprotein A1，ApoA1）、载脂蛋白B（apolipoprotein B，ApoB）、血清游离肉碱（free carnitine，FC）水平，评估左卡尼汀治疗后对脂代谢状态的影响。

1.3.4 炎症状态评估

两组患者用药前和用药后6个月分别采集患者空腹静脉血4 mL，离心10 min，分离上层血浆，采用酶联免疫吸附测定（ELISA）法测定血浆白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白细胞介素-8（interleukin-8，IL-8）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平，评估左卡尼汀治疗后对炎症状态的影响。

1.3.5 氧化应激状态评估

两组患者用药前和用药后6个月分别采集患者空腹静脉血4 mL，离心10  min，分离上层血浆，于我院检验科利用化学比色法检测血清丙二醛（malondialdehyde，MDA）水平，黄嘌呤氧化酶法检测血清超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）水平，同时采用二硫基双硝基苯甲酸法检测血清谷胱甘肽过氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）水平。

1.4 统计学分析

本研究采用SPSS 26.0软件和Graphpad prism 9.0进行统计学分析和数据可视化处理。服从正态分布的计量资料采用描述，组间比较采用独立样本t检验，采用配对t检验比较同组治疗前后差异。计数资料以n（%）表示，采用卡方检验或Fisher确切概率法比较组间差异。以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

本研究共纳入120名CKD 5期接受透析患者，其中左卡尼汀组60例，常规治疗组60例。治疗前，两组患者年龄、性别、体重指数、病程、透析时间、平均体重变化、基础病史和肾脏原发疾病的发生方面差异均无统计学意义（P ＞0.05）。具体见表1。

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  表格1 两组患者基线资料比较

  Table 1.Comparison of baseline data between the two groups of patients

  注：*Fisher's确切概率法。

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2.2 安全性评估与肾功能评估

左卡尼汀组者和常规治疗组患者接受治疗后，在消化道反应、过敏、嗜睡、眩晕和肝功能损伤的发生率差异无统计学意义（P ＞0.05）。具体见表2。

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  表格2 两组患者不良反应发生情况比较 [n（%）]

  Table 2.Comparison of adverse reaction btween the two groups of patients [n (%)]

  注：*Fisher's确切概率法。

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两组患者治疗前Scr和BUN差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗6个月后，左卡尼汀组Scr和BUN均显著低于常规治疗组（P＜0.05）。尽管两组总有效率差异无无统计学意义（P＞0.05），但左卡尼汀组显效率显著高于常规治疗组（P＜0.05）。具体见表3。

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  表格3 两组患者肾功能比较

  Table 3.Comparison of kidney function between the two groups of patients

  注：与同组治疗前比较，aP<0.05。

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2.3 脂代谢状态评估

治疗前，两组患者血清TC、TG、LDL-C、HDL-C、ApoA1、ApoB、FC的水平差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗6个月后左卡尼汀组血清TC、TG、LDL-C和ApoB水平较治疗前显著下降（P＜0.05），血清ApoA1和FC显著升高（P＜0.05），而血清HDL-C水平在治疗前后差异无统计学意义（P＞0.05）。常规治疗组血清ApoB水平较治疗前下降（P＜0.05），但血清TC、TG、LDL-C、ApoA1、ApoB、FC的水平差异无统计学意义（P＞0.05）。

此外，治疗6个月后，左卡尼汀组血清TC、TG、LDL-C和ApoB水平均显著低于常规 治疗组（P＜0.05），ApoA1和FC水平显著高于常规治疗组患者（P＜0.05），而血清HDL-C水平在两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。具体见表4。

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  表格4 两组患者治疗脂代谢状态比较（）

  Table 4.Comparison of lipid metabolism status between the two groups of patients ()

  注：与同组治疗前比较，aP<0.05。

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2.4 炎症状态评估

治疗前两组IL-6、IL-8、TNF-α和CRP水平差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗6个月后，两组患者在各项指标上均较治疗前下降（P ＜0.05）。相较于常规治疗组患者，左卡尼汀组患者的IL-6、IL-8、TNF-α和CRP更低（P ＜0.05）。具体见图1。

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  图1 治疗前和治疗6个月后两组患者炎症指标比较

  Figure 1.Comparison of inflammation indicators between the two groups of patients before treatment and 6 months after treatment

  注：同组治疗前后比较，aP＜0.05；同时期两组间比较，bP＜0.05。

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2.5 氧化应激评估

治疗前，两组患者SOD、MDA和GSH-Px水平差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗6个月后，两组患者SOD、MDA水平较治疗前下降（P＜0.05），而GSH-Px水平较治疗前升高（P＜0.05）。相较于常规治疗组患者，左卡尼汀组患者的GSH-Px更高，SOD和MDA更低（P ＜0.05）。具体见图2。

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  图2 治疗前和治疗6个月后两组患者氧化应激指标比较

  Figure 2.Comparison of oxidative stress indicators between the two groups of patients before treatment and 6 months after treatment

  注：同组治疗前后比较，aP＜0.05；同时期两组间比较，bP＜0.05。

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3 讨论

接受透析的CKD患者常伴有异常的脂质代谢，包括高脂血症等，可能导致心血管疾病等并发症的发生。同时，炎症和氧化应激状态在CKD透析患者中较为常见，与CKD发展和并发症的严重程度密切相关[14]。左卡尼汀作为一种营养补充剂在临床上应用广泛，但其在CKD透析患者中的作用机制尚未完全阐明[9]。作为一种安全的治疗手段，左卡尼汀通过调节脂代谢状态可能对炎症和氧化应激状态产生积极影响，因此有必要对其相关机制进行深入研究[10]。此外，通过深入研究左卡尼汀对脂代谢、炎症和氧化应激的调节作用机制，可以为开发更加有效的治疗手段提供新的思路和理论基础。

本研究发现左卡尼汀对于CKD透析患者的肾功能状态、Scr和BUN水平较常规治疗组下降，提示了左卡尼汀具有肾保护作用。在脂代谢状态方面，相较于常规治疗组，左卡尼汀有效降低了血清TC、TG、LDL-C和ApoB水平，提高了ApoA1和FC水平，而血清HDL-C水平在两组间差异无统计学意义，提示左卡尼汀可以对脂代谢状态具有调节作用，可以有效降低不良血脂成分，并且增加保护性血脂成分水平。在炎症状态上，左卡尼汀有效降低了CKD患者的IL-6、IL-8、TNF-α和CRP水平，提示左卡尼汀可以有效缓解CKD患者炎症状态。此外，在氧化应激状态上，左卡尼汀有效增加了CKD患者的GSH-Px水平，降低了SOD、MDA水平，提示左卡尼汀可有效缓解CKD患者的氧化应激水平。

左卡尼汀主要通过增加肉碱浓度促进长链脂肪酸进入线粒体氧化供能、对机体氧化磷酸化代谢进行调节，在肾脏脂代谢供能中发挥着重要作用[15]。然而，接受血液透析治疗的CKD患者的肉碱水平也受到了不同程度的影响。肉碱是一种低分子量分子（161 Da），血液透析会引起肉碱进行性丢失，导致患者出现继发性低肉碱血症，进而发生肾脏脂肪酸β氧化受阻和能量代谢障碍，加重肾功能恶化[9,15]。若缺乏足量的肉碱补充，将形成肉碱缺乏和肾功能恶化之间的恶性循环，进一步加速肾功能的下降，对CKD患者生活质量和预后产生负面影响[11,16]。同时，本研究也发现，使用左卡尼汀可以有效提高血清中FC浓度，并且显著改善肾功能指标，表明左卡尼汀可能依赖于恢复肉碱水平发挥肾保护作用。

进一步探索各项脂蛋白水平，本研究发现，应用左卡尼汀可以有效降低患者的不良脂蛋白（如TC、TG、LDL-C和ApoB），提高保护性血脂蛋白水（如ApoA1）。这可能与补充左卡尼汀增加了脂蛋白脂肪酶（lipoprotein lipase，LPL）活性有关，LPL活性增加可以有效降低血清中TG浓度[17]。在动物实验中发现，补充左卡尼汀可以有效降低血清中TC、极低密度脂蛋白胆固醇（very low density lipoprotein cholesterol，VLDL-C）和 LDL-C的浓度[18]。进一步研究发现，左卡尼汀可以加速胆固醇酯（cholesteryl ester，CE）的分解，减少CE向LDL-C的转化[18]。此外，载脂蛋白ApoB和ApoA1分别与LDL-C和HDL-C密切相关[19]。已有研究表明，较高的ApoB和较低的ApoA1水平可以早期识别CKD患者中血脂异常 [20]。ApoB/ApoA1比值上升与血液透析患者的死亡率显著正相关[21]。这些证据说明，对于CKD患者而言，高ApoB水平是危险因素，而高ApoA1水平是保护性因素。本研究也证实了左卡尼汀可以有效降低ApoB水平，增加ApoA1水平，发挥肾保护作用。

本研究还发现，长期应用左卡尼汀可以显著降低CKD患者炎症和氧化应激状态[14]。左卡尼汀可能通过减少脂质代谢产生的有害代谢产物，降低细胞和组织的炎症水平，从而减轻炎症状态 [22-23]。此外，左卡尼汀具有抗氧化作用，可以清除自由基和其他氧化应激产物，保护细胞免受氧化损伤，这有助于维持细胞内稳态，减少氧化应激对肾功能恶化的影响[24-25]。左卡尼汀可能通过改善脂代谢状态来改善CKD患者炎症状态和氧化应激状态。虽然本研究中未发现HDL水平在两组间存在明显差异，但在左卡尼汀组中，构成HDL的主要载脂蛋白ApoA1水平增加，这可能与HDL功能改善密切相关[4]。其他研究发现，构成HDL脂蛋白的蛋白成分发生了改变，更多的血清淀粉样蛋白A1和ApoC-III构成了HDL，促进了HDL转变为促炎脂蛋白来介导炎症反应和氧化应激，而ApoA1 增高可逆转这些不良影响[26-31]。因此，左卡尼汀可以保护通过增加ApoA1浓度，调控HDL发挥抗炎、抗氧化应激功能来发挥肾保护作用。

综上所述，本研究研究了左卡尼汀对于CKD患者在接受血液透析过程中的脂代谢、炎症和氧化应激状态的影响。研究发现，应用左卡尼汀具有较好的安全性和肾脏保护作用，可以有效改善接受透析的CKD患者的脂代谢状态，尤其在增加FC和改善高脂血症方面，并同时改善了炎症和氧化应激状态。本研究也存在一定的局限性：首先，研究可能存在一定的偏倚；其次，本研究为单中心研究，研究结论还需进一步验证。

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