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目的 本研究旨在探讨吸入糖皮质激素（ICS）对慢性阻塞性肺疾病 （COPD)合并社区获得性肺炎（CAP）（COPD-CAP）患者不良结局的影响。
方法 回顾性收集2021年1月至2023年1月在温州市中西医结合医院呼吸科就诊的COPD-CAP患者临床资料，根据是否行ICS治疗分为ICS组和非ICS组。采用单因素分析比较两组一般资料、影像学结局（肺部多叶浸润和胸腔积液）和临床结局[无创机械通气、有创机械通气、入住重症监护室（ICU）和30 d死亡率]的差异；采用Logistic回归探讨ICS与影像学结局和临床结局的关系。
结果 共纳入120例COPD患者，其中ICS组38例，非ICS组82例。ICS组COPD-CAP患者的慢性阻塞性肺病全球倡议（GOLD）分级、肺炎严重性指数（PSI）分级和CURB-65评分均低于非ICS组（P＜0.05）。多因素Logistic回归结果显示，使用ICS可降低肺部多叶浸润[OR=0.291，95%CI（0.123，0.687），P=0.005]、胸腔积液[OR=0.309，95%CI（0.105，0.908），P=0.033]、无创机械通气[OR=0.040，95%CI （0.012，0.129），P＜0.001]、有创机械通气[OR=0.099，95%CI（0.013，0.783），P=0.028]、入住ICU[OR=0.207，95%CI（0.056，0.762），P=0.018]和30 d死亡率[OR=0.179，95%CI（0.039，0.822），P=0.027]的发生风险。
结论 使用ICS可降低因CAP住院的COPD患者的肺部多叶浸润发生、胸腔积液、机械通气使用、ICU入住和30 d死亡率的发生风险。
慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一种肺部异质性疾病，以气流受限和肺实质破坏为主要特征[1]。据流行病学调查显示，COPD发病率和死亡率正迅速增长，已逐渐成为全球第三大死亡原因[2]。感染是COPD患者住院的主要原因，以社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）最为常见。一项针对40岁及以上人群的队列研究发现，CAP合并COPD（COPD-CAP）住院率显著增加[3]。对于第1秒用力呼气量（forced expiratory volume in one second, FEV1）＜50%预计值的COPD患者，慢性阻塞性肺病全球倡议（global initiative for chronic obstructive lung disease, GOLD）推荐使用吸入糖皮质激素（inhaled corticosteroids, ICS）治疗方案。既往研究表明，ICS能显著减少中重度COPD患者急性加重期的频率和严重程度，改善患者生活质量和保护肺功能[4]。尽管很大一部分是由于肺防御机制受损，导致COPD患者肺炎风险增加[5- 7]。但众多研究指出，ICS会增加COPD患者肺炎的发生风险[8-13]。由于ICS的非特异性抗炎作用，其可降低肺炎期间的促炎反应，缓解器官功能障碍 [12,14-17]。部分研究表明，ICS可降低COPD患者肺炎死亡率[14-17]。Sellars等[7]认为ICS可降低COPD患者肺炎旁胸腔积液发生风险。然而，Almagro等[18]认为，ICS对COPD患者肺炎相关死亡率或全因死亡率并无影响。此外，国内学者也得出了相同的结论，即使用ICS对COPD-CAP患者的预后或临床结局无影响 [19- 20]。综上，ICS对COPD-CAP患者预后的影响结论尚不一致 [12]。且国内关于ICS对COPD-CAP患者预后影响的文章存在较大的异质性。因此，基于目前争议点，有必要进一步的深入研究，以明确ICS的潜在影响。本研究以COPD-CAP患者为研究对象，旨在探讨ICS对COPD-CAP患者预后的影响，以期为ICS的临床安全用药提供参考。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性纳入2021年1月至2023年1月温州市中西医结合医院呼吸科收治的COPD-CAP患者，根据是否行ICS治疗分为ICS组和非ICS组。纳入标准：①符合COPD诊断标准[21]；②入院前，接受ICS治疗≥30 d；③CAP组患者符合CAP的诊断标准[22]。排除标准：①年龄小于18岁；②入院前1个月内因肺炎进行住院治疗；②合并肺癌、支气管哮喘；③免疫抑制状态者；④资料不全者。本研究经温州市中西医结合医院伦理委员会批准（批件号：2023-L076）。
1.2 资料收集
通过电子病例系统回顾性收集人口学特征（性别和年龄）、既往史（吸烟史、饮酒史和基础病史）、肺功能、一般生命体征、临床体征、实验室检查结果（血常规和生化检查）、影像学结局（肺部多叶浸润和胸腔积液）和临床结局（是否有创/无创机械通气、是否入住ICU和30 d死亡率）。并根据上述资料计算GOLD（肺功能评估）分级、入院当天肺炎严重性指数（pneumonia illness index, PSI）和肺炎评分（CURB-65评分）。
1.3 GOLD分级、PSI评分与CURB-65评分
GOLD分级：GOLD 1级（轻度）： FEV1≥ 80%预计值；GOLD 2级（中度）：50%预计值≤FEV1＜80%预计值；GOLD 3级（重度）： 30%预计值≤FEV1＜50%预计值；GOLD 4级（极重度）：FEV1＜30%预计值。
PSI评分：包括3项人口学基本数据、5项合并的基础相关性疾病、5项患者体格检查数据和7项实验室检查数据，得分越高表示死亡风险越高。危险分级：Ⅰ级：年龄＜50岁，无基础疾病，无生命体征异常；Ⅱ级：≤70分；Ⅲ级：71~90分；Ⅳ级：91~130分；Ⅴ级：＞130分。
CURB-65评分：由意识障碍、尿素氮＞7 mmoL·L-1（19 mg·L-1）、呼吸频率≥30次/min、收缩压＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒张压≤60 mmHg、年龄≥65岁5个条目构成，每个条目评分为0或1分，满分5分；分数越高，表明患者死亡风险越高。
1.4 统计分析
本研究采用SPSS 23.0软件行数据处理及统计学分析。符合正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较行独立样本t检验。计数资料以n （%）表示，行卡方检验或Fisher's精确检验。采用Logistic回归探讨COPD-CAP患者不良结局与ICS的关系。采用Kaplan-Meier曲线分析（Log-rank检验）ICS与COPD-CAP患者30 d死亡率的关系。本研究所涉及的统计学分析均为双尾检验，以P ＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
研究共纳入120例COPD-CAP患者，其中ICS组38例（31.67%），非ICS组82例（68.33%）。ICS组和非ICS组在年龄、性别、基础疾病等方面差异无统计学意义，具体见表1。
2.2 ICS对COPD-CAP患者病情严重程度比较
ICS组COPD-CAP患者GOLD 2级、GOLD 3级和GOLD 4级比例显著低于非ICS组（P＜0.05），而两组在GOLD 1级上无显著差异（P＞0.05）。ICS组COPD-CAP患者PSI I~II级和CURB-65评分0~1分显著高于非ICS组（P＜0.05）；此外，ICS组COPD-CAP患者PSI III级、PSI IV~V级、CURB-65评分2分和3~5分的比例显著低于非ICS组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。具体见表2。
2.3 ICS对COPD-CAP患者影像学结局的影 响
非ICS组COPD-CAP患者肺部多叶浸润和胸腔积液的比例显著高于ICS组（P＜0.05），具体见表3。为了进一步探究ICS对COPD-CAP患者影像学结局的影响，本研究进行了多因素Logistic回归分析，以纠正混杂因素的影响。ICS是肺部多叶浸润 和胸腔积液的独立保护因素，具体见表4。
2.4 ICS对COPD-CAP患者临床结局的影 响
单因素Logistic回归结果显示，ICS的使用是COPD-CAP患者无创机械通气、有创机械通气、入住ICU和30 d死亡率的影响因素。进一步调整年龄、性别、COPD病程等因素后，多因素结果显示，ICS是COPD-CAP患者无创机械通气、有创机械通气、入住ICU和30 d死亡率的独立保护因素，即ICS的使用可明显改善COPD-CAP患者临床结局。具体见表5。
3 讨论
随着COPD发病率和死亡率的不断上升，其已成为全球第三大死亡原因[2]。CAP可促进COPD患者疾病恶化，严重者可导致呼吸衰竭甚至死亡，是COPD患者死亡的主要原因之一[23]。ICS是治疗稳定期COPD的常用药物，具有良好的安全性和有效性。然而，到目前为止，ICS对COPD-CAP患者的预后效果尚存在争议。因此，有必要进一步进行探究，以明确ICS对COPD-CAP患者预后的影响。
本研究结果表明，ICS的使用与GOLD分级、PSI分级和CURB-65评分密切相关，该结果可能是由于ICS的长期使用从而有效改善并稳定COPD患者病情，该结果与Basille 等[17]的研究结果基本一致。此外，ICS的使用可显著降低COPD-CAP患者肺部多叶浸润和胸腔积液的发生率，该结论与Basille[17]和Sellares等[7]的研究结果大致相同。该结果可能是由于ICS使用者有着更高的肺炎风险，因而入院时病情较轻，导致并发症的可能性较小 [24]。然而，陈亮等[20]研究表明，ICS使用与肺部多叶浸润及胸腔积液并无显著关系，不同的结果可能是由混杂因素、选择偏倚等造成，有待进一步扩大样本量进行深入研究。既往的研究表明，ICS使用可降低无创机械通气的使用率，而对有创器械通气、入住ICU和30 d死亡率无显著影响[19-20]。其中，无创机械通气的结论与本研究结果基本一致。
本研究还发现，ICS使用是有创器械通气、入住ICU和30 d死亡率的独立保护因素，即ICS使用可降低有创器械通气使用率、ICU入住率和30 d死亡率。由于ICS的作用往往局限在呼吸道，对全身免疫功能无明显影响[25-28]。因此，缪秀丹 [19]和陈亮等[20]得出ICS对COPD-CAP患者有创器械通气使用率并无影响，该结论与本研究结果并不一致。本研究结果的潜在原因可能与良好的影像学结局一致，即ICS使用者入院时肺炎症状较轻，病情处于初级阶段，并未达到有创机械通气的状态[24]。此外，既往研究已证实，使用ICS的COPD-CAP患者ICU入住率较低[8-13]，且可降低30 d死亡率[7,17]，与本研究结果一致。上述结果提示，ICS可显著改善因CAP入院COPD患者的临床结局，具有良好的临床效果。尽管本研究与部分研究的结论并不一致，但本研究证实了在国内ICS对COPD-CAP患者预后的改善作用。在今后的临床实践过程中，应强调ICS对COPD患者益处，以为更多的患者带来临床获益，改善患者预后。
然而，本研究也存在一定的局限性。首先，本研究是一个回顾性研究，在样本人群的选择上可能存在一定的选择偏倚。其次，本研究并未对ICS的剂量和类型进行探究。上述局限性可能限制了本研究结论的推广使用，因此，在今后的研究中有必要进行大样本量的多中心前瞻性研究验证本结论，同时对ICS不同剂量和类型进行亚组分析，以确保研究的可靠性。
综上，ICS可降低COPD-CAP患者肺部多叶浸润和胸腔积液的发生率。此外，ICS也可改善COPD-CAP患者的临床结局。
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