目的  探讨曲安奈德治疗瘢痕疙瘩的临床疗效。

方法  回顾性研究，收集既往于浙江大学医学院附属第一医院诊断为瘢痕疙瘩的患者临床资料，资料收集为2021年1月—2022年1月。根据患者治疗方案的不同，将瘢痕疙瘩患者分为保守治疗组（曲安奈德和氟尿嘧啶）和非保守治疗组（环钻切除联合曲安奈德和氟尿嘧啶）。比较治疗前后患者和观察者瘢痕评估量表（POSAS）、温哥华瘢痕量表（VSS）和视觉模拟评分量表（VAS）评分，计算总有效率评估临床疗效，观察不良反应事件的发生情况评估安全性。

结果  研究共纳入99例瘢痕疙瘩患者，保守治疗组53例，非保守治疗组46例。治疗前，两组瘢痕疙瘩患者在POSAS评分、VSS评分和VAS评分差异无统计学意义（P ＞0.05）。与保守治疗组相比，治疗后非保守治疗组POSAS评分、VSS评分和VAS评分显著下降（P＜0.05）。非保守治疗组治疗总有效率显著高于保守治疗组（P＜0.05）。在不良反应发生方面，非保守治疗组出血风险增加，皮肤色素沉着发生率降低；未发生毛细血管扩张和皮肤萎缩。

结 论  曲安奈德结合环钻切除治疗瘢痕疙瘩效果显著，可降低皮肤萎缩发生率，但增加了出血风险。

瘢痕疙瘩是一种皮肤纤维增生性疾病，可侵犯周围正常组织[1]。瘢痕疙瘩的增生往往伴有疼痛、瘙痒等不适症状。此外，暴露区域的瘢痕疙瘩对患者的身体形象造成影响，导致焦虑、抑郁等问题[2-3]。目前，皮内注射糖皮质激素是瘢痕疙瘩最常用的治疗方式[4-5]，且糖皮质激素与皮内注射氟尿嘧啶联合增加疗效，在临床实践中被广泛应用[6-7]。然而，在多发性瘢痕疙瘩患者中，大规模、长期、病灶内糖皮质激素的注射往往导致局部或全身药品不良反应发生的增加，对患者的生活质量产生影响。尽管传统手术治疗在这类患者中发挥了一定的作用，但手术相对困难且耗时较长。因此，创伤小且有效的治疗方法尤为重要。环钻切除手术是一种微创手术，其不突破原有疤痕的边界，简单、快速。本研究旨在探讨环钻切除联合病灶内注射曲安奈德治疗瘢痕疙瘩的临床疗效和安全性，以期为瘢痕疙瘩患者的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性收集浙江大学附属第一医院2021年1月至2022年1月收治的斑痕疙瘩患者临床资料。纳入标准：①符合Darzi标准中瘢痕疙瘩诊断标准[8]；②在3个月内未接受其他治疗；③疤痕厚度≤4 mm。排除标准：①合并严重的基础疾病或代谢性疾病者；②曲安奈德过敏或使用禁忌证者；③治疗中断；④瘢痕疙瘩周围组织存在感染或明显挛缩。本研究经浙江大学医学院附属第一医院伦理委员会审查通过（批件号：2022-0189），并经患者及家属知情同意。

1.2 方法

根据治疗方案的不同，将患者分为保守治疗组和非保守治疗组。其中，保守治疗组瘢痕疙瘩患者接受病灶内注射曲安奈德和氟尿嘧啶；非保守治疗组在保守治疗组的基础上给予环钻切除。

1.2.1 保守治疗组

1%盐酸利多卡因（山西晋新双鹤药业有限责任公司，批号：16110500，规格：5 mL ∶ 0.1 g）诱导局部浸润麻醉，0.5 g曲安奈德（上海通用药业股份有限公司，批号：20210815，规格：5 mL ∶ 50 mg）和2.5 g氟尿嘧啶（远大医药黄石飞云制药有限公司，批号：20151026，规格：0.25 g）混合注射到瘢痕疙瘩中[9]。病灶内曲安奈德和氟尿嘧啶混合液均匀注射到瘢痕疙瘩病变，直到肿胀变白。保守治疗组患者在初始治疗后，间隔15 d接受一次病灶内曲安奈德和氟尿嘧啶混合液注射，直到病变部位基本平坦、柔软。

1.2.2 非保守治疗组

1%盐酸利多卡因诱导局部浸润麻醉，曲安奈德（0.5 g）和氟尿嘧啶（2.5 g）混合注射到瘢痕疙瘩中[9]。病灶内曲安奈德和氟尿嘧啶混合液均匀注射到瘢痕疙瘩病变，直到肿胀变白。将22e29型电动环钻（日本KAI）垂直于皮肤表面，并向下旋转到瘢痕的网状层进行钻孔，直到整个瘢痕表面被密集钻孔[10]。每个钻孔位置应尽量贴近，间距约0.5 mm，注意保持正常皮肤表面受损。必要时，可从疤痕边缘并平行于皮肤表面的位置开始钻孔。手术后，伤口用纱布包裹起来。非保守治疗组患者在初始治疗后，间隔15 d接受1次病灶内曲安奈德和氟尿嘧啶混合液注射，直到病变部位基本平坦、柔软。

1.3 观察指标

1.3.1 瘢痕评价

采用患者和观察者瘢痕评估量表（Patient and Observer Scar Assessment Scale, POSAS）和温哥华瘢痕量表（Vancouver Scar Scale, VSS）评价患者治疗前后瘢痕疙瘩状态[11]。POSAS量表涉及患者角度和观察者角度2个维度，患者角度包括疼痛（1~10分）、瘙痒（1~10分）、颜色（1~10分）、厚度（1~10分）、柔软（1~10分）和自我观感（1~10分），总分6~60分；观察者角度包括血管分布（1~10分）、色泽（1~10分）、厚度（1~10分）、表面粗糙程度（1~10分）、柔软度（1~10分）和表面积（1~10分），总分6~60分。此外，POSAS评分等于患者角度评分和观察者角度评分之和除以2。VSS主要包括瘢痕组织的色泽深浅程度（3分）、瘢痕组织血管分布密度（3分）、瘢痕组织增生的平均厚度（4分）和瘢痕的柔软度（5分）, 评分越高表示患者的瘢痕病情越严重。

1.3.2 痛痒觉测定

采用视觉模拟评分量表（Visual Analogue Scale, VAS）评估患者的痛痒症状的变化情况，得分范围0~10分，得分越高，表明患者瘢痕疙瘩患者疼痛和瘙痒程度越严重[12]。

1.3.3 临床疗效和安全性评估

根据既往研究对瘢痕疙瘩患者治疗6个月后的情况进行疗效评估[13]。瘢痕疙瘩患者治疗疗效分为治愈、显效、无效。具体如下：①治愈：瘢痕完全软化且变得平整，肤色恢复正常颜色；② 显效：瘢痕软化60%~80%，伴有色素沉着，肤色几乎恢复正常；③无效：瘢痕未见明显变化，且肤色与正常肤色差异显著，临床症状未见改善。总有效率定义为治愈和显效的例数之和占总例数的百分比。观察并记录治疗期间及治疗后相关不良事件的发生情况，评估治疗的安全性。

1.4 统计分析

研究采用SPSS 23.0软件行数据处理及统计分析。计数资料以n（%）表示，计量资料以x±s表示。计量资料行独立样本t检验或配对样本t检验，计数资料行卡方检验，等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者的基本情况

2组在曲安奈德+氟尿嘧治疗次数、瘢痕疙瘩位置、瘢痕疙瘩数量方面差异无统计学意义（P＞0.05）。具体见表1。

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  表格1 2组患者的基本情况

  Table 1.Comparison of basic information between two groups

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2.2 瘢痕评价

治疗前，保守治疗组和非保守治疗组的POSAS评分和VSS评分差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后，保守治疗组和非保守治疗组瘢痕疙瘩患者的POSAS评分和VSS评分较治疗前明显下降（P＜0.05），且非保守治疗组的POSAS评分和VSS评分显著低于保守治疗组（P＜0.05）。具体见图1。

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  图1 保守治疗组和非保守治疗组疤痕评价

  Figure 1.Keloids evaluation in the conservative and non-conservative treatment groups

  注：aP<0.001

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2.3 痛痒觉评价

治疗前，保守治疗组和非保守治疗组的VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，保守治疗组和非保守治疗组瘢痕疙瘩患者的VAS评分较治疗前明显下降 （P＜0.05），非保守治疗组瘢痕疙瘩患者的VAS评分显著低于保守治疗组（P＜0.05），具体见图2。

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  图2 保守治疗组和非保守治疗组VAS评分比较

  Figure 2.Comparison of VAS score between the conservative and non conservative treatment groups

  注：aP<0.001

  

2.4 临床疗效和安全性

非保守治疗组治疗总有效率（93.48%）显著高于保守治疗组 （73.58%），差异有统计学意义（P=0.009），具体见图3。

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  图3 保守治疗组和非保守治疗组临床疗效比较

  Figure 3.Comparison of clinical effect between conservative treatment group and non-conservative treatment group

  注：A为保守治疗组（n=53），B为非保守治疗组（n=46）

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在治疗相关不良反应方面，非保守治疗组20例（43.48%）发生手术区域出血。保守治疗组和非保守治疗组患者在治疗后均未发生感染。非保守治疗组无患者发生毛细血管扩张和皮肤萎缩，而保守治疗组4例（7.55%）发生毛细血管扩张，7例（13.21%）发生皮肤萎缩。此外，非保守治疗组和保守治疗组在皮肤色素沉着发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。具体见表2。

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  表格2 保守治疗组和非保守治疗组不良反应比较 [n(%)]

  Table 2.Comparison of adverse reactions between the conservative treatment group and the non-conservative treatment group [n(%)]

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3 讨论

瘢痕疙瘩主要由伤口异常愈合所致，其侵袭性生长特性与恶性肿瘤类似[14-15]。瘢痕疙瘩持续侵袭性生长会导致多种临床问题，如疼痛、瘙痒等不适症状，严重者可能引起感染或局部组织挛缩，对患者的身心健康造成了严重的影响[16]。本研究探究环钻切除联合病灶内注射曲安奈德的临床疗效和安全性，以期为瘢痕疙瘩患者的临床治疗提供可行性参考。

本研究结果表明，非保守治疗组的总有效率明显高于保守治疗组，提示环钻切除联合病灶内注射曲安奈德优于单纯的药物治疗，与Hou等[17]的研究基本一致。既往研究表明，局部持续的张力可导致瘢痕疙瘩[15]。本研究中环钻切除手术直接切除了大部分瘢痕组织，破坏瘢痕结构，迅速减少瘢痕体积，瘢痕内形成的局部网状结构分散，降低局部皮肤张力，从而减少瘢痕疙瘩复发的可能性。此外，环钻切除后，相对柔软的新生组织可能使病灶内的曲安奈德和氟尿嘧啶混合液在疤痕内分布更均匀。因此，环钻切除本身的机械作用有助于促进病灶内混合液的分布，可能在瘢痕疙瘩的治疗中发挥协同作用。在瘢痕评价和痛痒觉方面，本研究结果表明，治疗后，非保守治疗组POSAS、VSS和VAS明显低于保守治疗组，该结果与既往的研究基本一致[17-19]，即手术治疗联合药物治疗可显著提升瘢痕疙瘩患者的临床疗效。在不良反应方面，两组患者均未观察到严重的手术相关不良反应和长期不良反应，且保守治疗组的长期不良反应发生率明显高于非保守治疗组，该结果进一步证实了环钻切除联合病灶内注射曲安奈德治疗瘢痕疙瘩的安全性。

综上所述，环钻切除联合病灶内注射曲安奈德具有显著的临床疗效，可降低不良反应的发生率，且安全性高。相较于传统手术，其创伤更小，操作方便简单，对医生的技术要求更低。但环钻切除不能完全清除瘢痕内的感染部位，也不能释放严重的局部挛缩，因此，环钻切除在临床实践中并不能完全取代传统手术治疗。本研究也存在一定的局限性：本研究仅纳入疤痕厚度≤4 mm的患者，且样本量偏小，观察时间较短，导致疗效评价标准尚不准确，因此需要进一步长时间观察。

1.Tan S, Khumalo N, Bayat A.Understanding keloid pathobiology from a quasi-neoplastic perspective: less of a scar and more of a chronic inflammatory disease with cancer-like tendencies[J]. Front Immunol, 2019, 10: 1810. DOI: 10.3389/fimmu.2019.01810.

2.Yao X, Cui X, Wu X, et al. Tumor suppressive role of miR-1224-5p in keloid proliferation, apoptosis and invasion via the TGF-β1/Smad3 signaling pathway[J]. Biochem Biophys Res Commun, 2018, 495(1): 713-720. DOI: 10.1016/j. bbrc.2017.10.070.

3.Berman B, Maderal A, Raphael B. Keloids and hypertrophic scars: pathophysiology, classification, and treatment[J]. Dermatol Surg, 2017, 43 Suppl 1: S3-S18. DOI: 10.1097/DSS.0000000000000819.

4.Gauglitz GG, Korting HC, Pavicic T, et al. Hypertrophic scarring and keloids: pathomechanisms and current and emerging treatment strategies[J]. Mol Med, 2011, 17(1-2): 113-125. DOI: 10.2119/molmed.2009.00153.

5.Roques C, Teot L. The use of corticosteroids to treat keloids: a review[J]. Int J Low Extrem Wounds, 2008, 7(3): 137-145. DOI: 10.1177/1534734608320786.

6.Khan MA, Bashir MM, Khan FA. Intralesional triamcinolone alone and in combination with 5-fluorouracil for the treatment of keloid and hypertrophic scars[J]. J Pak Med Assoc, 2014, 64(9): 1003-1007. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25823177/.

7.Lee YI, Kim J, Yang CE, et al. Combined therapeutic strategies for keloid treatment[J]. Dermatol Surg, 2019, 45(6): 802-810. DOI: 10.1097/DSS.0000000000001695.

8.Darzi MA, Chowdri NA, Kaul SK, et al. Evaluation of various methods of treating keloids and hypertrophic scars: a 10-year followup study[J]. Br J Plast Surg, 1992, 45(5): 374-379. DOI: 10.1016/0007-1226(92) 90008-l.

9.汤云阳, 林小飞, 王嘉欣, 等. 点阵CO2激光联合曲安奈德和氟尿嘧啶治疗病理性瘢痕疗效观察[J]. 中国美容医学, 2023, 32 (5): 112-116. [Tang YY, Lin XF, Wang JX, et al. Observation on the therapeutic effect of CO2 laser combined with triamcinolone acetonide and fluorouracil in the treatment of pathological scars[J]. Chinese Journal of Aesthetic Medicine, 2023, 32(5): 112-116.] DOI: 10.15909/j.cnki.cn61-1347/r.005681.

10.Alghamdi KM, Alenazi MM. Versatile punch surgery[J]. J Cutan Med Surg, 2011, 15(2): 87-96. DOI: 10.2310/7750.2011.10002.

11.Bae SH, Bae YC. Analysis of frequency of use of different scar assessment scales based on the scar condition and treatment method[J]. Arch Plast Surg, 2014, 41(2): 111-115. DOI: 10.5999/aps.2014.41.2.111.

12.卢颖洁, 廖怀伟, 涂峻, 等. A型肉毒毒素联合超脉冲CO2点阵激光治疗增生性瘢痕的临床观察[J]. 中国医疗美容, 2022, 12 (8): 72-75. [Lu YJ, Liao HW, Tu J, et al. Type A botulinum toxin combined with superpulsed CO2 clinical observation on the treatment of hypertrophic scars with2dot matrix laser[J]. China Medical Beauty, 2022, 12(8): 72-75.] DOI: 10.19593/j.issn.2095-0721. 2022.08.019 .

13.符军. 瘢痕疙瘩患者采用曲安奈德联合氟尿嘧啶局部注射治疗的效果观察[J]. 黑龙江医药, 2023, 36(1): 154-156. [Fu J. Observation on the efficacy of local injection of triamcinolone acetonide combined with fluorouracil in the treatment of keloid patients[J]. Heilongjiang Medicine, 2023, 36(1): 154-156] DOI: 10.14035/j. cnki. hljyy.2023.01.053.

14.Uddin S, Bayat A. Keloid scarring or disease: unresolved quasi-neoplastic tendencies in the human skin[J]. Wound Repair Regen, 2020, 28(3): 422-426. DOI: 10.1111/wrr.12793.

15.Ogawa R. Keloid and hypertrophic scars are the result of chronic inflammation in the reticular dermis[J]. Int J Mol Sci, 2017, 18(3): 606. DOI: 10.3390/ijms18030606.

16.Tsai CH, Ogawa R. Keloid research: current status and future directions[J]. Scars Burn Heal, 2019, 5: 2059513119868659. DOI: 10.1177/2059513119868659.

17.Hou S, Chen Q, Chen XQ. The clinical efficacy of punch excision combined with intralesional steroid injection for keloid treatment[J]. Dermatol Surg, 2023, 49(5S): S70-S74. DOI: 10.1097/DSS.0000000000003776.

18.张玲, 袁涵, 徐江. 剥蛋壳法切除联合曲安奈德注射治疗耳廓瘢痕疙瘩的疗效观察[J]. 兵团医学, 2023, 21(1): 33-35. [Zhang L, Yuan H, Xu J. Observation on the therapeutic effect of eggshell dissection combined with triamcinolone acetonide injection in the treatment of auricular keloids[J]. Corps Medicine, 2023, 21(1): 33-35.]DOI: 10.3969/j.issn.1672-4356.2023.01.017.

19.徐华, 司玉新, 闫燕. 曲安奈德局部注射联合手术切除治疗耳部瘢痕疙瘩的效果观察[J]. 山东医学高等专科学校学报, 2022, 44(3): 195-196, 241. [Xu H, Si YX, Yan Y. Observation on the effect of local injection of triamcinolone acetonide combined with surgical resection in the treatment of ear keloids[J]. Journal of Shandong Medical College, 2022, 44(3): 195-196, 241.] DOI: 10.3969/j. issn.1674-0947.2022.03.015.