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目的 系统评价处方审核、治疗药物管理等药学服务的临床效益和经济性。
方法 计算机检索CNKI、Web of Science、万方和PubMed数据库，检索时间为2010年1月1日至2022年10月30日，获取有关药学服务经济性评价的文献。根据“综合卫生经济评价报告标准清单”对纳入研究进行报告学质量评价，并对相应研究结论进行汇总、整合。
结果 最终纳入25篇文献，其中中国（44%）和西班牙（12%）占比较高。对于经济学报告质量，25项研究平均得分为16.6分，其中1篇文献的报告质量为优秀，17篇为良好，2篇为合格，5篇为不合格。纳入文献涉及的药学服务类型为处方审核（36%）、多种药学服务（28%）。研究结果显示，18篇（72%）表明药学服务具有临床效益和经济性，4篇（16%）显示药学服务具有临床效益但不具有经济效益，3篇（12%）研究显示药学服务未取得临床和经济效益。
结论 药师服务呈现不同程度的临床效益，大多数研究支持药学服务在提升临床效果和经济效益方面的积极作用。然而，也有少部分研究表明药学服务的效果和经济性不显著。这些发现对于评估和改进药学服务的实施具有重要意义。
随着医疗卫生体制的不断改革和深入发展，药学服务从传统的以“药品为中心”转变为以“患者为中心”。因此，在保证药品供应的基础上，临床药师提供的药学服务形式呈现多样化，其可以降低药物相关不良事件的发生率和再住院率[1-2]，提高患者药物使用的有效性和安全性，促进临床合理用药[3-5]。药学服务是指医疗机构药师为保障患者用药安全、优化患者治疗效果和节约治疗费用而进行的相关服务，旨在发现和解决与患者用药相关的问题，其分为处方审核、药物重整、用药咨询、药学查房、药物治疗管理等[6]。既往研究表明，药学服务在用药规范度、依从性方面让医院和患者获益，但其经济性一直饱受争议。有研究发现，开展药学服务在降低收缩压、舒张压、缩短住院天数方面有显著效果，但未能显著降低医疗费用 [7]。其也可以显著降低老年患者的不合理处方数量，但未能显著降低老年患者的年跌倒次数和疗养院患者的医疗成本[8]。另外，其未能显著降低患者药物相关费用，并且当意愿支付为50 000欧元/质量调整生命年（quality adjusted life year，QALY）时，药学服务具有成本效益的概率仅仅为2%[9]。因此，本文通过对既往相关药学服务经济性研究进行总结，探讨药学服务在当下临床实践中的经济性，以期为药学服务在医疗机构的推广提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
纳入标准：①聚焦临床药师主导的相关药学服务的经济性；②药物经济学评价方法包括成本效益（cost-benefit analysis，CBA）、成本效果（cost-effectiveness analysis，CEA）、成本效用（cost-utility analysis，CUA）、最小成本分析（cost-minimization analysis，CMA）、总体成本分析的研究；③以中、英文发表。排除标准：会议记录、综述、信件、社论或评论。
1.2 文献检索策略
系统检索Web of Science、PubMed、CNKI、万方数据库，文献纳入区间为2010年1月1日至2022年10月30日。中文检索关键词为“临床药学”“临床药师”“药学服务”“药物经济学”“经济学”“经济学评价”“药物经济学评价”；英文检索关键词为“Economics Pharmaceutical”“Pharmaceutical Economics”“Pharmacoeconomics”“Pharmacy Economic”“pharmaceutic Services”“Pharmaceutic Service”“Service Pharmaceutic”“Services Pharmaceutical”“Pharmaceutical Service”。以PubMed 为例，具体的检索策略见框1。
1.3 文献筛选与数据提取
两名研究者独立筛选、提取相关文献及数据，意见出现分歧时通过讨论或征求第三位研究人员的意见来解决。提取的信息包括作者及年份、研究时限、研究角度、贴现率、分析方法、资源和成本评估等。
1.4 纳入研究的质量评价
采用综合卫生经济评价报告标准（Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards，CHEERS）清单（2013版）评价纳入研究的质量，评价内容包括标题和摘要、前言、方法、结果、讨论、其他共6个部分、24个条目。每一条目评价结果分为3级：“完全符合”“部分符合”“不符合”[10]，并对各个级别赋分：“完全符合”的条目记1分，“部分符合”的条目记0.5分，“不符合”的条目记0分，总分为0~24分[11]。其中，优秀为≥20.4分，良好为16.8~20.3分，合格为13.2~16.7分，不合格为 ＜13.2分[12]。
1.5 统计学分析
采用 Excel 2013 软件对纳入研究的报告学质量、不同药学服务类型与经济性之间的关系等主题进行统计和描述性分析。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
共检索到1 180篇文献，其中PubMed 44篇；CNKI 227篇；Web of Science 893篇；万方16篇。剔除了19篇重复文献后，对1 161篇文献进行阅读题目和摘要，最终纳入25篇文献，其中英文14篇，中文11篇（图1）。
2.2 纳入研究的特点
所纳入的25篇文献共涉及10个国家，其中11项来自中国；3项来自西班牙；英国、爱尔兰、美国各发表了2篇；其余各发表了1篇。纳入的25篇文献中，有10篇为CEA；5篇为CBA；
4篇为CUA；其余6篇文献仅评价总成本，具体情况见表1。
2.3 文献质量评价
按照CHEERS清单里24个条目对25篇研究进行赋分、评价，25篇文献的平均得分为16.6分；其中1篇研究质量为优秀，17篇研究质量为良好，2篇研究质量为合格，5篇研究质量为不合格。经分析评价，纳入文献的各个条目平均得分为0.69分。有12个条目平均得分超过0.8分，有4个条目平均得分低于0.2分。25篇研究中完全符合的条目为：第3条目（背景和目的）、第5条目（研究背景和地点）、第22条目（研究结果、局限性、适用性及当前知识）、第23条目（资金来源）、第24条目（利益冲突），符合率均为100%。不符合率最高的项目为：第12条目（基于偏好的结果测量和评价）、第21条目（异质性分析），不符合率均为100%。第12条指描述偏好测量的人群和方法；第21条目指报告通过亚组间基线特征的不同进一步解释成本、结果的差异。与反报告干预结果的临床研究相比，经济学评价需要报告额外的项目，如资源使用、成本、偏好相关信息等，故在报告上述条目时出现不符合率为100%的现象。纳入研究在CHEERS清单各条目上的得分结果见表2。
2.4 不同药学服务类型与经济性之间的关系
纳入研究中有18篇（72%）声明药学服务具有临床和经济效益，4篇（16%）声明药学服务具有临床效益但不具有经济效益，3篇（12%）声明药学服务未取得临床和经济效益。
2.4.1 处方审核
9项涉及处方审核的文章中有5项表明该服务具有临床效益和经济性，有3项文章提示该服务无临床效益和经济性，1项研究显示该服务具有临床效益但不具有经济性，见表3。
2.4.2 多种药学服务
7篇涉及多种药学服务服务的研究中，6篇表明该服务具有临床效益和经济性，1篇研究显示该服务具有临床效益但不具有经济性，见表4。
2.4.3 用药教育
3篇文献涉及用药教育，均表明具有临床效益和经济性。Valverde-Merino等[27]研究共纳入1 186名患者，试验组患者接受药师提供的服务，对照组患者接受常规服务。在6个月期间内两组患者的人均药物总成本、医疗费用方面差异无统计学意义；但试验组EQ-5D评分显著高于对照组。经计算得出这项服务的增量成本效用比为2 086.3欧元/QALY，低于该地区意愿支付阈值。李九州[25]将90名患者随机分为干预组和对照组，干预组接受用药教育而对照组接受常规护理，分析两组患者的护理依从性以及生活质量评分。结果表明干预组患者的护理依从性以及生活质量评分高于对照组患者，此类服务能够提高患者的护理依从性和生活质量，最终得出该服务具有临床效益和经济性的结果。魏新吉[26]随机选取226 例患者分为对照组和观察组，对比两组患者的配合治疗依从性及成本效果比。结果显示观察组依从性明显优于对照组，观察组成本效果比明显更低，该服务具有临床效益和经济性。
2.4.4 治疗药物管理
3篇涉及治疗药物管理服务，结果表明2篇具有临床效益和经济性，1篇具有临床效益但不具有经济性。
卫红涛等[22]关于治疗药物管理服务的成本-效果分析显示，干预组医疗成本为819.21元，对照组的医疗成本为896.53元，估计10年的医疗总成本分别为34 855.82元与24 173.77元，与其相对应的QALY分别为32.69年与17.34年，经比较得出治疗药物管理组为优势方案，增量成本效果比为696.08元/QALY，故该服务具有临床效益和经济性。卫红涛等[23]关于药物治疗管理服务的成本-效益分析显示：药师发现的用药问题为255例，干预成功率为73.33%。药师干预后用药费用明显降低，成本-效益比值为4.25，该服务具有临床效益和经济性。李雁铭等[24]开展关于药师参与治疗药物管理的成本效果分析的研究发现，在不同的疾病人群中提供该服务经济性结果不统一，提示该服务具有临床效益但不具有经济性。
2.4.5 用药咨询
2篇文献涉及用药咨询，其中1篇提示该服务具有临床和经济效益，1篇具有临床效益但不具有经济性。
Chinthammit等[14]关于药师开展用药咨询服务的成本效果研究表明，该服务具有临床效益但不具有经济性。此研究干预组患者接受药师提供的用药咨询服务，对照组患者接受常规护理。结果表明在支付意愿为10 000美元（低于该地区的支付意愿阈值）时，此服务具有成本效益的概率为48%。
Gallagher等[13]开展的由药师主导的远程华法林浓度测试和住院患者华法林浓度测试的随机对照研究，结果显示虽然该服务小幅度增加了患者总成本，但其获得了显著的效益，该服务具有临床和经济效益。
3 讨论
药师开展的各种药学服务在规范临床用药、减少用药错误和保障用药安全方面发挥着重要的作用，在既往的研究中药学服务的经济性很少被探讨。经系统性检索，本文发现处方审核、用药教育、治疗药物管理等三类药师主导的药学服务中，大部分（72%）可使患者获益并且在一定程度上节省治疗总成本。
纳入研究中有9项的药学服务（均为国外研究）类型为处方审核，4项表明该服务不具有经济性，其中一项以老年患者跌倒次数为主要衡量指标的随机对照试验表明，药师开展的处方审核服务不能显著减少跌倒次数[8]。然而影响跌倒的因素较多，与周边环境的人体工程学和患者身体虚弱程度有关[36]，因此，仅希望处方审核这一干预措施对跌倒产生重大影响是不恰当的。另一项以医师会诊次数和出现药物相关问题次数为结局指标的随机对照试验表明，处方审核服务不仅增加了患者与医师会诊次数，且医疗总费用也有所增加[31]，由于次研究指出未使用指南推荐的药物的患者占比较高，这可能会增加患者医疗费用。因此在研究某项药学服务经济性时，设定合理的衡量指标显得尤为重要。与此同时，国内相关研究大部分从安全性、有效性、经济性进行评价，除了李雁铭等[24]的研究以外，其余均显示药学服务具有临床效益和经济性。然而这些研究大部分均忽略了患者的间接成本计算，因此未来需要更全面的经济学研究来评判相关药学服务的经济性。
在经济性方面每项研究设定的支付意愿阈值不尽相同。从数据来源即国家层面来探讨，有研究指出美国使用的50 000美元/QALY的支付意愿阈值偏低[37]，一些经济学家和世界卫生组织认为中低等收入国家支付意愿阈值应该被设定为人均GDP的1~3倍为宜，但至今为止未适用于大部分国家的具体阈值[38]。本文引用了Woods等基于机会成本估计的支付意愿阈值，旨在给所纳入的研究提供阈值参考范围，其具体的支付意愿阈值为马拉维3~116美元(人均GDP全球排行最低)、柬埔寨为44~518美元(人均GDP全球排行中等偏下)、萨尔瓦多为422~1967美元(人均GDP全球排行中等偏上)、哈萨克斯坦为4 485~8 018美元(人均GDP全球排行高等偏上)、英国为18 609美元/QALY、美国为24 283~40 112美元/QALY[39]。所纳入的25项研究中，11项来自中国，1项来自马来西亚，1项来自巴西，本文认为上述国家与哈萨克斯坦经济发展水平相似[40-43]，所以参考其支付意愿值较为合理，且上述国家支付意愿阈值均低于哈萨克斯坦所设定的阈值，故在上述国家开展的药学服务具有经济性。12项来自英国、新西兰、美国、法国、澳大利亚、爱尔兰的研究中，有6项报告了支付意愿阈值，其范围为10 000~45 000美元/QALY，这些国家参考美国24 283~40 112美元/QALY的阈值，其中除了Jodar-Sanchez等[30]研究阈值高于此值外，其他研究采用的阈值均低于24 283~40 112美元/QALY的阈值，故其开展的药学服务具有经济学效益。
本文中的大部分研究忽略了药师投入的时间成本和患者损失的生产力成本（间接成本），这可能是因为目前有些国家关于药学服务的收费体系还未完善、数据获取难度大[44]。若能够获取研究期间患者的间接成本，研究结论很可能会受到影响。如Bosmans等[45]关于药师加强降压药物依从性管理的成本效果分析中，在计算成本时使用摩擦成本法估计了患者的生产力损失并计算到总成本中，结果表明此服务具有成本-效果的概率为27%。Rubio-Valera等[46]关于药师加强抑郁症患者服药依从性的随机对照试验中，根据人力资本法计算患者的间接成本并加入到总的医疗成本里，结果表明此项服务不具有经济性。
CHEERS声明可以给读者提供多种信息，包括干预措施、研究背景及其结果和研究相关的细节[47]。纳入的研究根据CHEERS清单的评分结果得出各个条目的平均得分为0.69，有2个条目的平均得分低于0.2分，在贴现率方面平均得分为0.08，该声明建议报告成本和结果使用的贴现率的选择并说明为什么其适用[48]；其次假设条目平均得分为0.04，其主要用于描述支持决策分析模型的所有结果或其他假设，然而纳入的研究中仅有1项使用模型推测了其药学服务的长期效益。所有研究均未报告基于偏好的结果测量和评价和异质性分析这2条目，不符合率为100%，提示本研究纳入的文献均未对上述两个条目的相关信息进行阐述。随着经济学评价文章数量不断增长，更透明的方法和结果及更完整的报告对研究的解释和研究间的比较越来越重要，未来研究应该将次声明作为报告的起点。
本文存在一定局限性：纳入的研究来自各个国家，每个国家其工资、对药师的需求、药师的工作模式都不同，各种药学服务也不尽相同，故很难在研究间取得一致的结果；此外，未得出适合大部分国家使用的支付意愿阈值。
目前，大部分药师服务展现了不同程度的临床效益，但就其经济性而言由于各研究间的经济学评价方法各异，未能得出统一的结果。根据CHEERS清单评价后得出所纳入的研究报告质量良好，但今后开展的经济学研究应进一步灵活运用CHEERS声明报告研究的质量，且根据当地经济发展、人均GDP等情况设定合理的支付意愿值，在充分利用医疗保健资源的同时保证药学服务的经济性。
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