目的  探究舍曲林联合多学科协作管理模式（MCMM）对青少年首发重度抑郁症（MDD）的临床疗效。

方法  将2019年1月至2023年11月安徽省阜阳市第三人民医院收治的200例首发MDD青少年，随机分为对照组和MCMM组。两组患者均给予盐酸舍曲林片和精神科常规护理干预8周，MCMM组在此基础上联合多学科协作管理模式干预。比较两组患者干预后临床疗效，两组治疗前后临床量表资料[汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）和心理弹性量表（CD-RISC）]、炎症因子水平[白细胞介素-1β（IL-1β）、白细胞介素-6（IL-6）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）]和神经营养因子指标[5-羟色胺（5-HT）和胶质细胞源性神经营养因子（GDNF）]。

结果  干预前，两组患者临床量表资料、炎症因子和神经营养因子差异均无统计学意义（P ＞ 0.05）。干预8周后，两组患者HAMD评分、HAMA评分、血清IL- 1β、IL-6、TNF-α、5-HT和GDNF水平较干预前显著下降（P＜0.05），而CD- RISC评分较干预前显著上升（P ＜0.05）。此外，MCMM组HAMD评分、HAMA评分、IL-1β、IL-6、TNF-α、5-HT和GDNF水平下降程度大于对照组（P＜0.05），而CD-RISC评分上升程度大于对照组（P ＜0.05）。

结论  与舍曲林联合常规护理相比，MCMM可缓解MDD患者焦虑、抑郁

抑郁症是一种常见的精神疾病，主要表现为情绪低落、思维迟钝、意志消退等症状 [1- 2]，以重度抑郁症（major depressive disorder，MDD）表现最为突出。据统计，MDD全球发病率约为9.3%[3]，约3%~8% MDD患者死于自杀[4]。近年来，MDD呈现年轻化趋势，严重威胁青少年生命健康。

抗抑郁药物是MDD患者治疗的一线方案，但约33% MDD患者对一线抗抑郁治疗无反应[5]。因此，如何有效改善青少年MDD症状逐渐成为研究热点。舍曲林是一种5-羟色胺选择性重摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI），由于耐受性好、无药代动力学相互作用，是治疗青少年抑郁症的一线方案。然而舍曲林对青少年MDD治疗反应率和缓解率较低，分别为50%~75%和30%[6]。因此，迫切需要联合其他手段以促进疗效。

非药物干预在抑郁症治疗中逐渐发挥重要的作用，如护理干预[7]、电针疗法[8]、重复经颅磁刺激[9]等。李承美等[7]通过团体叙事心理护理干预显著改善了青少年抑郁症患者焦虑抑郁情绪。与舍曲林单药治疗相比，电针辅助治疗可促进中重度抑郁症患者恢复，并上调γ-氨基丁酸、多巴胺和5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-TH）水平[8]。张淑婷[9]等发现重复经颅磁刺激可提高抗抑郁药物的反应率和缓解率，并改善认知功能。多学科协作管理模式（multidisciplinary collaborative management model，MCMM）是一种整合协调各项医疗资料，更好地为患者服务的护理干预手段，已在临床广泛应用，如外科[10]、慢性阻塞性肺疾病[11]、糖尿病[12]等。基于此，本研究旨在探究舍曲林联合MCMM对青少年首发MDD的临床疗效，以期为青少年MDD患者的非药物干预提供参考依据和循证基础。

1 资料与方法

1.1 研究对象

1.1.1 样本量计算

本研究是一项非临床注册类前瞻性研究。采用两组平行1 ∶ 1设计进行样本量估算，计算公式如下：

本研究主要指标为治疗有效率，本研究假设对照组有效率为70%（P₁），MCMM组有效率为90%（P₂）。本研究取I类错误概率α=0.05，检验效能（1-β）=90%，故μα/2=1.96，μβ=1.28。将上述数值代入公式得出每组样本量为79，考虑到10%~20%的丢失，故最终每组纳入100例患者。

1.1.2 分配隐藏及分组

选取2019年1月至2023年11月安徽省阜阳市第三人民医院收治的200例青少年首发MDD患者为研究对象。采用密封信封法对受试者进行分配隐藏，将“0”和“1”两个数字制作成100个随机卡片，装入密封的不透明信封，根据卡片上对应的数字分别纳入对照组（0）和MCMM组（1）。

1.1.3 纳入及排除标准

纳入标准为：①年龄在12周岁至17周岁之间；②符合MDD诊断标准[13]，且首次诊断；③ 自愿参加本研究，且患者法定监护人签署知情同意书。排除标准为：①盐酸舍曲林过敏或禁忌症者；②依从性差，无法配合治疗或干预者；③ 入组前1个月内进行抗抑郁治疗者；④合并严重躯体疾病或药物滥用史者；⑤合并严重心肝肾疾病或残疾者；⑥合并其他疾病可影响炎症因子水平者，如免疫系统疾病、内分泌系统疾病、感染；⑦有脑损伤、中毒或窒息史者。本研究经安徽省阜阳市第三人民医院医学研究伦理审查委员会批准（批件号：2018-097）。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

对照组患者给予盐酸舍曲林片和常规护理，具体如下：①盐酸舍曲林片（浙江华海药业股份有限公司，规格：50 mg/片，批号：0000080541），每次50 mg，po，qd，连续应用8周。②精神科常规护理：主要包括躯体症状护理、安全护理、心理症状护理、用药宣教及健康宣教等。

1.2.2 MCMM组

MCMM组在对照组的基础上，实施MCMM干预。参考刘寰等[14]的方法，MCMM主要包括安全风险管理（自杀风险评估量表评估患者自杀风险）、支持性心理治疗（共分为4个阶段，每周2次）、精神科特色专科护理（包括放松训练、曼陀罗绘画疗法、正念疗法等，每周2次）、服药依从性管理（住院期间监督和院外电话、微信等方式监督）、生活方式管理（饮食指导、康复训练等）和家属健康教育，连续干预8周。

1.3 观察指标

1.3.1 临床资料评定

在治疗前和治疗8周后，使用汉密尔顿抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD）、汉密尔顿焦虑量表（hamilton anxiety scale，HAMA）和心理弹性量表（connor-davidson resilience scale，CD-RISC）评估各组患者精神状态。

①HAMD[15]：本研究采用HAMD-17项进行评估。HAMD-17共包括17条项目，总分54分，得分越高抑郁症状越严重。

②HAMA[16]：HAMA共包括14条项目，每个项目采用Likert 5级评分法（0~4分）进行评估，总分56分，得分越高焦虑症状越严重。

③CD-RISC[17]：CD-RISC包括坚韧（13个条目）、自强（8个条目）、乐观（4个条目）3 个维度。每个条目按照Likert 5级评分法（0~4分）进行评估，总分为100分。得分越高，患者的心理韧性越强。

1.3.2 指标检测

在治疗前和治疗8周后，患者清晨空腹状态下，通过肘静脉抽取5 ml静脉血，离心并提取上清液于-80 ℃冰箱待测。采用酶联免疫吸附试验检测患者血清白细胞介素-1β（interleukin- 1β，IL-1β）、白细胞介素-6 （interleukin-6，IL- 6）、肿瘤坏死因子-α（tumour necrosis factor-α，TNF-α）、5-HT、胶质细胞源性神经营养因子（glial cell-derived neurotrophic factor，GDNF）水平。以上所有指标检测均由安徽省阜阳市第三人民医院检验科完成。

1.3.3 疗效评估及不良反应

根据HAMD评分减少率评估疗效，其相关标准如下，临床治愈：治疗后HAMD评分较治疗前下降75%或HAMD评分≤7分；好转：HAMD评分下降25%~74%；无效：HAMD评分下降不足25%。有效率（％）=（临床治愈+好转）例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析

采用SPSS 26.0统计软件进行数据处理，计量资料以表示，采用独立样本t检验比较组间差异，使用配对t检验比较组内干预前后差异。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ²检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

如表1所示，MCMM组（n=100）和对照组（n=100）患者在一般资料上差异均无统计学意义（P ＞ 0.05），提示两组患者一般资料具有可比性。具体见表1。

• 
  表格1 MCMM组和对照组患者一般资料

  Table 1.Comparison of general data between the MCMM group and control group

  

2.2 临床疗效

MCMM组总有效率显著高于对照组（P＜0.05）。具体见表2。

• 
  表格2 MCMM组和对照组临床疗效比较 [n（％）]

  Table 2.Comparison of clinical efficacy between the MCMM group and control group [n(％)]

  

2.3 临床量表比较

干预前，MCMM组和对照组患者HAMD评分、HAMA评分和CD-RISC评分无统计学差异（P＞0.05）。干预8周后，MCMM组和对照组患者HAMD评分和HAMA评分较治疗前显著下降（P＜0.05），而CD-RISC评分显著上升（P＜0.05）。此外，MCMM组HAMD评分和HAMA评分下降程度大于对照组（P＜0.05），CD-RISC评分上升程度大于对照组（P＜0.05）。具体见表3。

• 
  表格3 MCMM组和对照组临床量表资料比较（x ± s，分）

  Table 3.Comparison of clinical scale data between the MCMM group and control group (x ± s, points)

  注：与同组治疗前比较，aP＜0.05。

  

2.4 炎症因子比较

干预前，MCMM组和对照组患者血清IL-1β、IL-6和TNF-α水平未见显著差异（P＞0.05）。干预8周后，MCMM组和对照组患者血清IL-1β、IL-6和TNF-α水平显著下降（P＜0.05）。此外，MCMM组血清IL-1β、IL-6和TNF-α水平下降程度大于对照组（P＜0.05）。具体见表4。

• 
  表格4 MCMM组和对照组炎症因子比较（x ± s，ng/L）

  Table 4.Comparison of inflammatory factor between the MCMM group and control group (x ± s, ng/L)

  注：与同组治疗前比较，aP＜0.05。

  

2.5 神经营养因子比较

干预前，MCMM组和对照组患者血清5-HT和GDNF未见显著差异（P＞0.05）。干预8周后，MCMM组和对照组患者血清5-HT和GDNF显著上升（P＜0.05）。此外，MCMM组5-HT和GDNF上升程度大于对照组（P＜0.05）。具体见表5。

• 
  表格5 MCMM组和对照组神经营养因子比较（x ± s）

  Table 5.Comparison of neurotrophic factors between the MCMM group and control group (x ± s)

  注：与同组治疗前比较，aP＜0.05。

  

3 讨论

青少年首发MDD患者单药治疗效果往往欠佳，需探索有效的联合干预方法。本研究通过对比舍曲林单药治疗和舍曲林联合MCMM，以明确MCMM辅助干预对舍曲林治疗青少年首发MDD患者的影响。本研究结果表明，MCMM组治疗有效率明显高于对照组，提示MCMM辅助舍曲林治疗提升舍曲林治疗有效率。

抑郁症是一种常见的心境障碍，焦虑症状往往与MDD同时存在，且焦虑水平与负面情绪呈显著正相关[18]。心理弹性是一种面对压力、创伤、困境等情况时，表现的一种良好的动态心理过程 [19]。既往研究证实，心理弹性是抑郁症保护因素，且提高心理弹性可缓解抑郁症状，降低自杀风险[20]。本研究结果表明，干预后，MCMM组和对照组青少年首发MDD患者HAMD评分和HAMA评分显著下降，而CD-RISC评分显著上升。此外，MCMM组HAMD评分和HAMA评分下降程度大于对照组，而CD-RISC评分上升程度大于对照组。上述结果提示，与单一舍曲林治疗相比，MCMM辅助舍曲林治疗可进一步改善青少年首发MDD患者抑郁焦虑症状，提高心理弹性，促进患者恢复。

越来越多的证据提示炎症反应在抑郁症的发病中发挥重要作用。既往研究表明，与正常健康人比较，抑郁症患者血清IL-1β、IL-6和TNF-α水平显著升高[21-22]。此外，血清IL-1β、IL-6和TNF-α水平与MDD症状和治疗反应性也密切相关[23-24]。本研究结果表明，干预8周后，MCMM组和对照组青少年首发MDD患者血清IL-1β、IL-6和TNF-α水平显著下降。该结果与既往研究报道一致，即经过积极干预抑郁症患者血清IL-1β、IL-6和TNF-α水平显著下降[25]。此外，MCMM组血清IL-1β、IL-6和TNF-α水平下降程度大于对照组，提示MCMM辅助舍曲林治疗可改善青少年首发MDD患者机体炎症水平。GDNF是神经营养因子，其表达水平与抑郁症的发生发展、严重程度密切相关[26]。5-HT属于神经递质，可调节情绪和认知，参与抑郁症的发生发展[26]。本研究结果表明，干预8周后，MCMM组和对照组青少年首发MDD患者血清5-HT和GDNF显著上升。此外，MCMM组5-HT和GDNF上升程度大于对照组。上述结果提示，MCMM辅助舍曲林治疗可改善青少年首发MDD患者神经元损伤减少。

综上所述，与单一舍曲林治疗相比，MCMM辅助治疗可提升青少年首发MDD患者临床疗效，改善焦虑抑郁症状，提升心理弹性，其潜在机制可能与降低机体炎症水平及降低神经元损伤有关。然而，本研究仍有不足：首先，本研究为单中心研究，研究结论仍需多中心研究进一步证实。此外，未针对个体差异情况对舍曲林用量进行调整，可能造成疗效的差异性。

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