目的  本研究旨在探究重复经颅磁刺激（rTMS）联合氟哌噻吨美利曲辛片对脑卒中后抑郁（PSD）的疗效，并评估抑郁症状维度对疗效的预测价值。

方法  选取青岛市胶州中心医院康复医学科2021年1月至2023年12月诊治的PSD患者为研究对象，所有患者均给予 rTMS联合氟哌噻吨美利曲辛片治疗。评估并比较治疗前后PSD患者美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）和Barthel指数（BI）。根据治疗效果，将PSD患者分为有效组和无效组，采用Logistic回归探讨抑郁症状维度与治疗结局的关系。采用受试者工作曲线（ROC）探讨抑郁症状维度对PSD患者疗效预测价值。

结果  研究共纳入PSD患者80例，其中治疗有效68例，治疗无效12例。与治疗前比较，PSD患者HAMD评分、NIHSS评分显著下降（P＜0.05），BI评分显著上升（P＜0.05）。有效组PSD患者可观察情绪（OM）评分、认知评分和神经营养症状（NS）评分高于无效组（P ＜0.05）。Logistic回归分析表明，高水平OM评分、认知评分和NS评分是PSD治疗有效的独立保护因素。ROC分析表明，基线OM评分、认知评分和NS评分预测治疗无效效能分别为0.744[95%CI（0.568，0.921）]、0.734[95%CI（0.572，0.896）]和0.709[95%CI（0.534，0.884）]。

结论  rTMS联合氟哌噻吨美利曲辛片可显著改善PSD患者抑郁症症状和神经功能损伤，提升日常生活能力。此外，基线时抑郁症状维度可预测PSD患者治疗效果。

脑卒中后抑郁（post stroke depression，PSD）是指脑卒中后出现持续时间超过2周的抑郁症状[1]。据统计，我国PSD发病率约为20%~40%[2-3]。PSD以焦虑、抑郁及植物性症状为主要特点，严重影响患者脑卒中后康复，对患者及家属的日常生活产生负面影响，降低生活质量[3]。另外，PSD也会增加卒中后患者长期死亡率和致残率，给患者家庭、医院及社会带来较大的医疗负担。因此，寻找一种有效的PSD治疗方法对改善脑卒中患者预后至关重要。目前，PSD治疗方式较多，以药物、社会心理和神经调节治疗为主[4]。其中，抗抑郁药物是治疗PSD首选方案，以氟哌噻吨美利曲辛片（商品名：黛力新）较为常见。然而，由于疗程长、不良反应多、疗效欠佳等原因，临床应用局限性较大[5]。重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一种通过诱导大脑特定脑区域电流，兴奋或抑制大脑皮质兴奋性，从而改善脑卒中患者抑郁症状的方法[3]。rTMS具有非侵入性、副作用小等特点，在抑郁治疗中广泛应用[6-7]。但rTMS治疗抑郁症缓解率和反应率较低，分别为30%和50%[8]。研究发现，与单一使用黛力新相比，rTMS联合黛力新能显著提升PSD患者疗效，但仍有一部分患者症状尚未得到缓解[9-10]。因此，为提高rTMS联合黛力新对PSD治疗有效率，分析rTMS联合黛力新对PSD患者不同疗效的特点至关重要。最近研究发现，不同的抑郁症状具有不同的危险因素和致病机制[11]，单纯采用抑郁症状数量或评分评估PSD会忽略不同症状之间发病机制的异质性，而具有相同量表评分的患者往往表现出不同的抑郁症状维度[11]。因此，抑郁症状维度可能对PSD患者疗效具有潜在预测作用。本研究主要目的为探究rTMS联合黛力新对PSD患者的疗效；评估抑郁症状维度对rTMS联合黛力新对PSD患者疗效的预测作用。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究为回顾性研究，从电子病历系统选取青岛市胶州中心医院康复医学科2021年1月至2023年12月期间治疗的PSD患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥18周岁；②根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[12]和《中国精神障碍分类与诊断标准》[13]，患者符合脑卒中和抑郁症诊断；③汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）评分＞8分；④接受rTMS联合黛力新治疗。排除标准：①脑卒中前诊断抑郁症；②脑卒中或脑损伤急性期、孕妇等；③颅内感染、颅内积液或肿瘤占位；④癫痫，包括原发性癫痫和继发性癫痫；⑤中风后的严重并发症，如肺炎和心脏病；⑥既往精神病史（由患者或其家人自我报告）和物质使用障碍患者；⑦ 认知功能障碍（简短精神状态检查＜17分）或失语症（波士顿诊断性失语症检查≤3级）。本研究经青岛市胶州中心医院医学伦理委员会批准（批件号：20240307-009）。

1.2 方法

所有PSD患者均给予常规脑卒中治疗，包括扩血管、营养神经、改善循环等。此外，PSD患者采用rTMS联合黛力新治疗。具体方法如下：①rTMS：采用经颅磁刺激治疗仪（型号：YRDCCY-1，武汉依瑞德医疗设备新技术有限公司）进行rTMS治疗。PSD患者采取舒适的坐姿或仰卧位，在治疗过程中避免大动作，尽可能保持头部静止，用耳塞插入双耳以减少噪声干扰，并将线圈与刺激目标相切。将磁刺激线圈与左侧背外侧前额叶对准，与头皮切面间隔约为0.5  cm，刺激频率：10 Hz，刺激强度：90%，总磁脉冲数：2 000，每次刺激时间、间隔时间和总时长：2 s、10 s和20 min，持续治疗2周。②黛力新（丹麦灵北制药有限公司，规格：每片含0.5 mg氟哌噻吨+10 mg美利曲辛，批号：2725154），每日1片，po，连续应用4周。

1.3 数据收集

收集PSD患者临床资料，包括年龄、性别、体重指数（body mass index，BMI）、受教育程度、高血压、高脂血症、冠心病、卒中史、吸烟史、饮酒史。此外，在患者入院第2天，由神经内科同一名高级职称医生对患者进行美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）、HAMD和Barthel指数（Barthel index，BI）评估。根据文献研究，HAMD量表可分为3个维度，分别为可观察情绪（observed mood，OM）、认知和神经营养症状（neurovegetative symptoms，NS）[14]。

1.4 疗效评估及分组

根据治疗前后HAMD量表评分变化评估PSD患者治疗效果[9]，疗效评估可分为4个维度，分别为完全恢复、明显恢复、轻度恢复和无效，评估具体细节内容见表1。此外，治疗有效定义为完全恢复、明显恢复和轻度恢复。根据PSD患者治疗是否有效，分为有效组和无效组。

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  表格1 PSD患者疗效评估标准

  Table 1.Criteria for Efficacy Evaluation in patients with PSD

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1.5 统计学分析

使用SPSS 25.0进行数据统计分析。连续变量以表示，组间比较采用t检验，治疗前后数据比较采用配对样本t检验。分类变量以n（%）表示，组间比较采用χ²检验。采用Logistic回归探讨抑郁症状维度与疗效的关系。受试者工作曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）探讨抑郁症状维度对PSD患者疗效预测价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

研究从电子病历系统共获取105例PSD患者资料，根据纳排标准，最终共纳入符合条件PSD患者80例，其基线特征具体见表2。

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  表格2 PSD患者基线资料

  Table 2.Baseline data in patients with PSD

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2.2 疗效评估

干预后，PSD患者HAMD评分、OM评分、认知维度评分、神经营养症状评分和NIHHS评分较前显著下降（P＜0.05），而BI评分显著提高（P＜0.05）。此外，PSD患者完全恢复43例、明显恢复21例、轻度恢复4例和无效12例。具体见图1和表3。

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  图1 治疗后PSD患者疗效程度评估

  Figure 1.Assessment of the efficacy degree in PSD patients after treatment

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  表格3 PSD患者疗效评估（x ± s）

  Table 3.Efficacy assessments in patients with PSD（x ± s）

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2.3 无效组和有效组资料资料比较

无效组和有效组在年龄、性别、BMI、病变类型、发病位置、糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病、卒中史和吸烟史差异无统计学意义（P＞0.05）。但无效组患者HAMD、OM、认知维度和神经营养症状维度评分显著低于有效组（P ＜0.05）。具体见表4。

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  表格4 无效组和有效组基线资料比较

  Table 4.Comparison of baseline data between the effective group and the ineffective group

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2.4 抑郁症状维度对PSD患者疗效的预测价值

以治疗后是否有效为因变量，抑郁症状维度（OM、认知维度和神经营养症状维度评分）为自变量。采用Logistic回归探讨两者之间的关系。结果表明，OM评分、认知维度评分和神经营养症状维度评分是rTMS联合黛力新治疗PSD患者治疗无效的独立保护因素。

为了进一步探讨抑郁症状维度对PSD患者疗效的预测价值，本研究进行了ROC分析。结果表明，OM、认知维度和神经营养症状维度评分预测rTMS联合黛力新治疗PSD患者治疗无效的曲线下面积分别为0.744[95%CI（0.568，0.921）]、0.734[95%CI（0.572，0.896）]和0.709 [95%CI（0.534，0.884）]。具体见表5和图2。

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  表格5 抑郁症状维度与PSD患者疗效关系探讨（分）

  Table 5.The relationship between the depressive symptom dimension and the efficacy in patients with PSD (points)

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  图2 抑郁症状维度对PSD患者疗效预测作用

  Figure 2.抑郁症状维度对PSD患者疗效预测作用

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3 讨论

根据我国统计数据显示，脑卒中患者PSD患病率约为20%~40%[2-3]。PSD作为脑卒中常见并发症，极大影响患者康复进程，且临床预后更差 [15]。rTMS联合黛力新治疗PSD是一种新型的联合方案，且疗效显著，安全性高[9-10]。但是仍有一部分患者抑郁症状未得到缓解，因此，探索此类患者临床特征及相关预测因素，对指导临床诊治决策至关重要。

本研究结果表明，与治疗前相比，rTMS联合黛力新治疗后PSD患者HAMD评分和NIHSS评分显著下降，提示rTMS联合黛力新可改善PSD患者抑郁抑郁症状，改善患者神经功能损伤，本结论与既往研究一致[9-10]。治疗后，PSD患者BI评分显著上升，提示rTMS联合黛力新可提升PSD患者日常活动能力，促进患者康复，与既往研究报道一致[15-16]。此外，经过为期4周治疗后，治疗有效PSD患者68例（85.00%），无效PSD患者12例（15.00%）。本研究治疗有效率略低于刘双洁等[9]报道的93.33%。不同的研究结果可能是由多种原因所致的，如样本量、人群异质性等。在本研究中，纳入人群平均年龄为（59.83±4.83）岁，而刘双洁等[9]纳入PSD患者平均年龄为（71.23±7.93）岁。尽管目前尚无研究证实年龄对于PSD患者疗效存在影响，但年龄是药动学的潜在因素，可能该原因导致疗效存在细微差别。

为了探究rTMS联合黛力新治疗PSD患者疗效的预测因素，本研究以治疗是否有效进行分组。本研究结果表明，无效组OM评分、认知维度评分和神经营养症状评分显著低于有效组，该结果提示抑郁症状维度评分越高，rTMS联合黛力新治疗PSD患者疗效越佳。Qiu等[16]研究发现，不同抑郁症状维度可预测rTMS对PSD患者疗效反应，即基线OM评分、认知维度评分和神经营养症状评分越低，疗效往往越差。进一步分析表明，OM评分、认知维度评分和神经营养症状评分是rTMS联合黛力新治疗无效的独立危险因素，该结果提示基线时，OM评分、认知维度评分和神经营养症状评分的独立保护因素，即基线时，上述抑郁症状维度评分越高，疗效越显著，该结果与Qiu等[16]报道大致相似。Qiu等[16]通过线性混合模型证实，OM评分、认知维度评分和神经营养症状评分均与HAMD评分呈负性线性关系。此外，ROC分析表明，OM评分、认知维度评分和神经营养症状评分对PSD患者疗效预测效能良好。

然而，本研究仍存在不足：首先，本研究样本量较小且为单中心研究，抑郁症状维度对PSD患者疗效的预测作用仍需大样本量多中心研究证实；其次，本研究未设置单纯rTMS或单纯黛力新治疗组，抑郁症状维度对疗效的预测作用是否存在治疗特异性仍需进一步探索。综上所述，rTMS联合黛力新可显著改善PSD患者抑郁症症状和神经功能损伤，提升日常生活能力。此外，基线时抑郁症状维度可预测PSD患者治疗效果。

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