目的  观察头孢曲松钠（CRO）联合集束化管理措施（BM）对行机械通气（MV）的重症监护室（ICU）患者早期呼吸机相关肺炎（VAP）的预防效果。

方法  选择2022年5月至2023年4月首都医科大学附属北京同仁医院138例ICU行MV的患者。根据是否使用CRO分为CRO组和非CRO（NCRO）组，两组患者住院期间均实施BM。观察并比较两组患者早期VAP发生率、死亡率、机械通气时间、ICU住院时间和总住院时间。此外，比较干预前和干预后（第7 d）两组患者炎症指标[C-反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）和白细胞计数（WBC）]的变化情况。

结果  CRO组患者早期VAP发生率低于NCRO组（P＜0.05）。CRO组患者死亡率低于NCRO组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。CRO组患者机械通气时间、ICU住院时间和总住院时间均短于NCRO组（P＜0.05）。治疗前两组患者的CRP水平、血清PCT水平和WBC差异无统计学意义（P＞0.05）。与治疗前比较，CRO组和NCRO组血清CRP水平、血清PCT水平和WBC均显著下降（P＜0.05）。此外，第7天，CRO组血清CRP水平、血清PCT水平和WBC低于NCRO组（P＜0.05）。

结论  CRO联合BM可降低行MV的ICU患者早期VAP发生率，缩短MV时间、ICU住院时间和总住院时间，并降低机体炎症反应水平。

呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是行机械通气（mechanical ventilation，MV）的ICU患者常见并发症。据资料统计，ICU行MV患者VAP发生率在13%~71%之间[1-2]。VAP不仅延长了ICU行MV患者的住院时间，增加住院费用，而且增加了抗生素使用，从而增加了细菌耐药风险[3]。此外，相较于非VAP患者，VAP患者死亡风险大大增加[4]。因此，使用合理的干预方案降低ICU行MV患者VAP发生率具有重要意义。集束化管理措施（bundle management，BM）是一种基于循证理论的综合性护理干预模式，具有科学、针对性强、简单实用等优点[5]。既往研究显示，BM可有效降低ICU行MV患者VAP发生率[1-2, 6]。头孢曲松钠（ceftriaxone sodium，CRO）是第三代头孢菌素，是临床常用的抗菌药物，主要用于革兰氏阴性或阳性菌引起的感染[7]。一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验显示，早期单剂量CRO可降低ICU行机械通气的脑损伤患者VAP发生率[3]。目前，尚无研究探讨CRO联合BM对ICU行MV患者早期VAP的影响。本研究旨在通过回顾性研究，观察CRO联合BM对ICU行MV患者早期VAP发生率的影响，以期为降低ICU行MV患者早期VAP发生率提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

纳入2022年5月至2023年4月首都医科大学附属北京同仁医院138例ICU行MV患者为研究对象，根据患者是否使用CRO分为CRO组和非CRO（non-CRO，NCRO）组。纳入标准：① 符合入住ICU的成年人（年龄 ≥18岁）；②符合MV指征，且行MV治疗；③MV时间≥2  d。排除标准：①因恶性肿瘤、严重感染或心脏骤停所致昏迷者；②入院48 h具有死亡高风险者；③ 入住ICU前已行MV治疗；④CRO治疗前，接受其他抗生素治疗；⑤既往1个月内曾住院治疗；⑥CRO过敏或禁忌症者。本研究经首都医科大学附属北京同仁医院伦理委员会批准（批件号：BJTRH-2023057），同时豁免受试者知情同意。

1.2 方法

本研究中138例行MV患者均实施BM，详细实施内容为：（1）成立BM小组：BM小组包括ICU护士长（1名）、主管护士（2名）和责任护士（3名）。入组前所有成员均接受标准化BM培训，确保BM有效开展。（2）干预措施：BM干预措施共包括5方面内容，分别为：①体位调整：根据行MV患者病情，调整合适的体位，如脑卒中患者可采用半卧位、心血管疾病采用左侧卧位等。②口腔清洁，预防误吸：每日使用漱口水清洁患者口腔及呼吸道分泌物负压吸引，每天3次，必要时可根据实际情况增加次数 ；此外，对于痰液粘稠或较多者，可行气道湿化处理。③ 留置胃管及护理：动态监测患者胃液PH变化，必要时可行胃肠减压治疗；提高蛋白质和热量摄入，提高患者营养水平。④康复指导护理：对于意识清晰患者，由责任护士协助进行抗阻训练；对于无意识患者，由责任护士进行被动运动；此外，按摩上下肢促进血液循环，必要时可使用抗凝药物、弹力袜等，预防下肢深静脉血栓。⑤镇静护理：每日同一时间停用镇静药物，观察记录患者反应，并行耐受唤醒试验，为拔管做准备。

CRO组患者另给予CRO静脉注射，其治疗细节内容为：头孢曲松钠注射液（上海欣峰制药有限公司，规格：1 g/瓶，批号：050731006）2 g，加入100 mL生理盐水中，静脉注射1次。

1.3 评价指标

1.3.1 VAP发生率和死亡率

参考VAP相关指南[8]对ICU行MV患者是否发生VAP进行诊断。早期VAP定义为：行MV后48 h至168 h发生的VAP[3]。早期VAP发生率（%）=VAP人数占总人数百分比。统计住院期间ICU行MV患者死亡人数。死亡率（%）=死亡人数占总人数百分比。

1.3.2 MV时间、ICU住院时间和总住院时间

通过电子病例系统和护理记录单回顾患者MV时间、ICU住院时间和总住院时间。

1.3.3 炎症反应指标水平比较

通过电子病例系统收集治疗前和第7 d患者炎症指标水平，炎症指标包括C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）和白细胞计数（leucocyte count，WBC）。

1.4 统计学分析

本研究采用SPSS 23.0软件行数据处理及统计学分析。连续型变量使用表示，组间差异比较采用独立样本t检验，组内前后差异比较采用配对样本t检验。分类变量采用例数n（%）表示，组间差异比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

两组患者（CRO组95例，NCRO组43例）年龄、性别、高血压等基本情况差异无统计学意义（P＞0.05）。具体见表1。

• 
  表格1 两组患者基本情况比较

  Table 1.Comparison of the basic conditions between the two groups

  

2.2 早期VAP发生率和死亡率

CRO组患者早期VAP发生率低于NCRO组（P ＜0.05）。此外，CRO组患者死亡率低于NCRO组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。具体见表2。

• 
  表格2 两组患者早期VAP发生率和死亡率比较[n（%）]

  Table 2.Comparison of early VAP incidence and mortality among patients in the two groups [n(%)]

  

2.3 MV时间、ICU住院时间和总住院时间

CRO组患者机械通气时间、ICU住院时间和总住院时间均短于NCRO组（P＜0.05）。具体见表3。

• 
  表格3 两组患者MV通气时间、ICU住院时间和总住院时间比较（x ± s）

  Table 3.Comparison of MV ventilation, ICU stay and total hospital stay between two groups9 (x ± s)

  

2.4 炎症反应指标水平比较

治疗前，两组患者的CRP水平、血清PCT水平和WBC，差异无统计学意义（P＞0.05）。与治疗前比较，CRO组和NCRO组血清CRP水平、血清PCT水平和WBC均显著下降（P ＜0.05）。此外，治疗第7 d的CRO组血清CRP水平、血清PCT水平和WBC低于NCRO组（P＜0.05）。具体见图1、图2和图3。

• 
  图1 两组患者CRP比较

  Figure 1.Comparison of CRP between two groups

  注：与同组治疗前比较，aP＜0.05；与同期NCRO组比较，bP ＜0.05。

  

• 
  图2 两组患者PCT比较

  Figure 2.Comparison of PCT between two groups

  注：与同组治疗前比较，aP＜0.05；与同期NCRO组比较，bP ＜0.05。

  

• 
  图3 两组患者WBC比较

  Figure 3.Comparison of WBC between two groups

  注：与同组治疗前比较，aP＜0.05；与同期NCRO组比较，bP ＜0.05。

  

3 讨论

由于气道防御能力降低及镇静镇痛药物抑制气道清除能力和咳嗽反应，行MV的ICU患者痰液往往难以排除，最终诱发炎症反应[9]。因此，行MV治疗的ICU患者是VAP发生的高危人群。目前，临床上多采用非药物干预降低VAP发生率，如加强气道管理、集束化护理[1-2, 6]、预见性护理[10]等。本研究结果显示，CRO组早期VAP发生率显著低于NCRO组，该结果提示在集束化护理的基础上，早期给予单剂量头孢曲松钠可降低ICU行MV患者早期VAP的发生率，与Dahyot-Fizelier等[3]研究结果大致相符。此外，CRO组死亡率低于NCRO组，但未见统计学差异。Dahyot-Fizelier等[3]研究表明，早期单剂量头孢曲松钠可降低急性脑损伤患者ICU住院期间死亡率，与本研究结果不一致。不同的研究结果与结论可能是由多种混杂因素所致。如样本量、研究设计、研究人群等。本研究是一个小样本量的回顾性研究，纳入了所有ICU行MV患者，可能会导致结果存在一定的偏倚，需后续进一步深入研究。

多项研究表明，VAP可增加行MV的ICU患者机械通气时间和住院时间，从而导致医疗成本增加[11]。因此，有效降低VAP发生非常必要。本研究表明，CRO组患者MV时间、ICU住院时间和总住院时间显著短于NCRO组，该结果提示CRO联合BM可降低患者MV时间和住院时间，从而降低患者经济负担。

近年研究表明，炎症反应在VAP发生发展中发挥重要作用[12-13]，抑制炎症反应，可降低VAP发生率[14]。本研究表明，治疗第7天，两组患者CRP、PCT和WBC均显著下降，且CRO组CRP、PCT和WBC水平低于NCRO组。该结果提示CRO可显著降低早期VAP发生率，可能与降低机体炎症反应密切相关。

综上所述，CRO联合BM可降低行MV的ICU患者早期VAP发生率，缩短MV时间、ICU住院时间和总住院时间，并降低机体炎症反应水平。然而，本研究仍存在不足：首先，本研究是一个回顾性的小样本研究，研究结果可能存在一定的信息偏倚；其次，未设置单纯BM组和CRO组，BM联合CRO效果是否优于单纯BM和CRO尚不清楚；最后，仅探究了早期VAP发生率，未探究远期VAP发生率，其有效性仍需进一步明确。未来需进一步开展大样本、多中心、随机对照试验，以验证CRO联合BM对ICU行MV患者VAP的预防作用。

1.陈燕, 李冬梅, 赵青, 等. 集束化管理措施对重症医学科呼吸机相关肺炎干预效果[J]. 中国感染控制杂志, 2022, 21(10): 992-999. [Chen Y, Li DM, Zhao Q, et al. The intervention effect of bundled management measures on ventilator-associated pneumonia in critical care medicine[J]. Chinese Journal of Infection Control, 2022, 21(10): 992-999.] DOI: 10.12138/j. issn.1671-9638. 20223077.

2.严颖, 王东丽, 韩美玲, 等. 目标性集束化护理预防机械通气病人呼吸机相关肺炎的效果研究[J]. 全科护理, 2023, 21(27): 3843-3845. [Yan Y, Wang DL, Han ML, et al. A study on the effectiveness of targeted bundle nursing in preventing ventilator-associated pneumonia in mechanically ventilated patients[J]. General Nursing, 2023, 21(27): 3843-3845.] DOI: 10.12104/j. issn.1674-4748.2023.27.026.

3.Dahyot-Fizelier C, Lasocki S, Kerforne T, et al. Ceftriaxone to prevent early ventilator-associated pneumonia in patients with acute brain injury: a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, assessor-masked superiority trial[J]. Lancet Respir Med, 2024, 12(5):375-385. DOI: 10.1016/S2213-2600(23)00471-X.

4.颜穆丹. 三级公立医院护理质量综合评价研究[D]. 北京: 北京协和医学院, 2024. DOI: 10.27648/d. cnki. gzxhu.2023.000662.

5.常晓未, 宁艳, 王磊, 等. 集束化护理在全身麻醉气管插管护理中应用的研究进展[J]. 护理研究, 2021, 35(7): 1226-1228. [Chang XW, Ning Y, Wang L, et al. Research progress on the application of bundle care in general anesthesia tracheal intubation nursing[J]. Nursing Research, 2021, 35(7): 1226-1228.] DOI: 10.12102/j. issn. 1009-6493.2021.07.020.

6.陈俪萍, 付斌, 符小玲, 等. PDCA循环法联合集束化干预对老年急诊ICU患者呼吸机相关肺炎及压力性溃疡的影响[J]. 中国老年学杂志, 2021, 41(9): 1834-1836. [Chen LP, Fu B, Fu XL, et al. The effect of PDCA cycle combined with bundle intervention on ventilator-associated pneumonia and pressure ulcers in elderly emergency ICU patients[J]. Chinese Journal of Gerontology, 2021, 41(9): 1834-1836.] DOI: 10.3969/j. issn.1005-9202.2021.09.014.

7.孙伟, 李波霞, 宋兵. 注射用头孢曲松钠致剂量相关性下肢关节疼痛1例[J]. 中国药师, 2022, 25(10): 1785-1786. [Sun W, Li BX, Song B. A case of dose-related lower limb joint pain caused by injection of ceftriaxone sodium[J]. China Pharmacist, 2022, 25(10): 1785-1786.]DOI: 10.19962/j. cnki. issn1008-049X.2022.10.019.

8.中华医学会重症医学分会. 呼吸机相关性肺炎诊断, 预防和治疗指南（2013）[J]. 中华内科杂志, 2013, 52(6): 20. DOI: 10.3760/cma. j. issn.0578-1426.2013. 06.024.

9.邓伟, 闫静, 吴伶慧, 等. ICU人工气道患者气囊周围微误吸预防及护理的证据总结[J]. 中华护理教育, 2023, 20(7): 870-877. [Deng W, Yan J, Wu LH, et al. Summary of evidence on prevention and nursing of micro aspiration around airbags in ICU artificial airway patients[J]. Chinese Nursing Education, 2023, 20(7): 870-877.] DOI: 10.3761/j. issn.1672-9234.2023.07.018.

10.周靖敏. 针对性护理对重症监护室重症肺炎患者呼吸机撤机成功率及呼吸功能的影响[J]. 基层医学论坛, 2024, 28(9): 92-95. [Zhou JM. The effect of targeted nursing on the success rate of ventilator weaning and respiratory function in critically ill pneumonia patients in the intensive care unit[J]. Grassroots Medical Forum, 2024, 28(9): 92-95.] DOI: 10.19435/j.1672-1721.2024.09.031.

11.何琴, 杨秀琴, 张思德, 等. 集束化护理在矽肺伴Ⅱ型呼吸衰竭机械通气患者中的应用效果[J]. 现代医学与健康研究电子杂志, 2017, 1(9): 114. [He Q, Yang XQ, Zhang SD, et al. The application effect of bundle nursing in mechanically ventilated patients with silicosis and type II respiratory failure[J]. Electronic Journal of Modern Medicine and Health Research, 2017, 1(9): 114.] https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTotal-XYJD201709096.htm.

12.Zhao XX, Xu LX, Yang ZM, et al. Significance of sTREM-1in early prediction of ventilator-associated pneumonia in neonates: a single-center, prospective, observational study[J]. BMC Infect Dis, 2020, 20(1): 542. DOI: 10.1186/s12879-020-05196-z.

13.黄文辉, 何轶群, 李娟, 等. sTREM-1、Presepsin对儿童脓毒症诊断和预后评估的价值[J]. 中国现代医学杂志, 2021, 31(19): 7-13. [Huang WH, He YQ, Li J, et al. The value of sTREM-1 and Presepsin in the diagnosis and prognosis evaluation of pediatric sepsis[J]. Chinese Journal of Modern Medicine, 2021, 31(19): 7-13.] DOI: 10.3969/j. issn.1005-8982.2021.19.002.

14.黄茂, 王笑咪, 郭微微. 盐酸氨溴索在慢性阻塞性肺疾病临床治疗中的应用价值[J]. 中国现代医生, 2021, 59(13): 33-36. [Huang M, Wang XM, Guo WW. The application value of ambroxol hydrochloride in the clinical treatment of chronic obstructive pulmonary disease[J]. Chinese Modern Doctors, 2021, 59(13): 33-36.] https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTotal-ZDYS202113009.htm.