目的  本研究旨在评估低分子肝素（LMWH）联合LEARNS模式的弹力带抗阻训练（RBT）在预防髋关节置换术后深静脉血栓（DVT）的疗效，并探讨其对患者血液高凝状态、髋关节功能和日常生活能力的影响。

方法  选取2023年1月至2024年1月温州医科大学附属第二医院创伤骨科行后入路髋关节置换手术患者为研究对象，根据随机数字表法将患者随机均等分为对照组（LMWH联合常规护理）和试验组（LMWH联合LEARNS模式的RBT）。疗效评估分为短期疗效（14 d）和长期疗效（12周），研究主要观察结局14  d的DVT发生率，次要观察指标为14 d的凝血功能变化[活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（FIB）、凝血酶时间（TT）和D-二聚体（DD）]、术后4周和术后12周Harris髋关节功能评分量表（HHS）评分和日常生活能力量表Barthel指数（BI）评分。

结果  研究共纳入106例，对照组和试验组各53例。试验组14 d DVT发生率显著低于对照组（P＜0.05）。两组术前APTT、PT、FIB、TT和DD差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后14 d，试验组APTT、PT和TT较术前增加，FIB和DD较术前减少（P＜0.05）；对照组PT和TT较术前增加，FIB和DD较术前减少（P＜0.05）。此外，试验组术后14 d的APTT、PT和TT高于对照组（P＜0.05），而两组FIB和DD差异无统计学意义（P＞0.05）。术后4周和术后12周，试验组HHS评分和BI评分均高于对照组（P＜0.05）。

结论  低分子肝素联合LEARNS-RBT可改善髋关节置换术后患者凝血功能，降低下肢DVT发生率。此外，LEARNS-RBT也可提高患者髋关节功能和日常生活能力。

髋关节置换术是治疗晚期髋关节疾病的标准手术方法，老年人是其常见的患者群体[1]。其能够有效缓解疼痛、改善关节功能，提高患者的生活质量[2]。然而，术后深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）是髋关节置换术后患者常见的并发症[3]，其发生率为19.78%~27.32%[4-5]。DVT的发生不仅增加了患者的死亡率和致残率，还显著延长了住院时间，从而加重了医疗负担[6]。因此，如何有效预防和降低髋关节置换术后DVT的风险，成为髋关节置换术术后管理中的一个重要临床课题。

低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）因其抗凝效果好、出血风险低而被广泛用于预防DVT的药物[7]。然而，近年来的研究表明，单纯的药物预防可能不足以提供全面的保护，结合物理疗法及健康教育的综合预防策略显得尤为重要[8-9]。研究显示，早期健康教育和功能锻炼能够有效降低髋关节置换术后患者DVT的发生率，并促进髋关节功能的恢复[10]。

弹力带抗阻训练（resistance band training，RBT）作为一种经济、便捷、有效的物理治疗方法，已被证实能够增强肌肉力量，改善关节活动度，促进血液循环，从而可能降低DVT的风险[11]。LEARNS模式为一种以患者学习为中心，将健康知识与患者需求相结合，注重护患共同参与、双向学习的新型健康教育模式[12]。该模式包括聆听（listen）、建立（establish）、应用（adopt）、提高（reinforce）、反馈（name）、强化（strengthen）6个方面，已逐渐被众多国内外专家应用于临床中。本研究旨在探究LMWH联合LEARNS模式下的RBT在髋关节置换术后预防DVT的疗效，以期为髋关节置换术后的患者DVT预防提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

纳入2023年1月至2024年1月温州医科大学附属第二医院创伤骨科行后入路髋关节置换手术患者为研究对象。纳入标准：①后入路髋关节置换手术；②年龄≥60岁；③呼吸、体温等生命体征稳定，可配合完成弹力带抗阻训练。排除标准：①术前超声提示双下肢深静脉（腘静脉、股静脉胫前静脉、胫后静脉、腓静脉等）血栓者；②除髋部骨折外，合并多发骨折者；③下肢严重畸形、开放性骨折、病理性骨折者；④神志不清者；⑤ 存在心血管疾病及糖尿病患者；⑥合并精神神经系统、免疫系统疾病者；⑦正在参与其他临床试验者。中止标准：①研究过程中出现依从性低、重要脏器功能异常等情况，医生判断停止试验的患者；②研究过程中因个人原因不愿意继续试验的，向医生提出要求，医生同意退出的患者。本研究已获得所有患者知情同意，经温州医科大学附属第二医院伦理审查委员会批准（伦理批准号：LK20221185）。

1.2 样本量计算及随机分组

有研究报道，在髋关节置换术后预防性使用LWMH后，DVT的发生率约为20%[13]。基于先前的预试验结果以及相关文献的报道，本研究设定P₁和P₂的目标发生率分别为20%和2%。取I类错误概率α=0.05，检验效能（1-β）=80%，μ_α/2=1.96，μ_β=0.84。本研究14 d DVT发生率，采用以下公式进行样本量计算：

经计算得到每组需要的样本量n=44，考虑到可能的10%~20%的脱落情况，本研究每组中纳入53例患者，总例数为106例。本研究依据随机数字表法，将106例患者平均随机分配到对照组（LMWH联合常规护理）和试验组（LMWH联合LEARNS模式的RBT）。

1.3 干预措施

对照组采用LMWH联合常规护理[14]，试验组采用LMWH联合LEARNS模式的RBT。所有入组患者术后皮下注射依诺肝素钠注射液（赛诺菲，批号：HS095A，规格：4 000AxalIU/0.4  mL）。具体给药时间和剂量如下：①术后12、24 h、术后第2天和术后第3天：40  IU/kg，qd；②术后第4天：60 IU/kg，qd；③疗程：整个疗程从术后开始至第14天。

1.3.1 LEARNS模式的RBT

（1）成立LEARNS模式的弹力带抗阻训练团队。由1名骨科医师、1名康复师和4名骨科护士组成，查阅相关资料，建立患者数据库，制定LEARNS模式的弹力带抗阻训练方案。骨科医师负责诊断筛选病例，评估患者病情，指导设计训练方式；康复师负责指导设计训练方式，指导和督促患者实施抗阻训练；骨科护士负责收集患者一般资料，建立患者数据率，指导和督促患者实施抗阻训练，追踪实施后的效果评价。具体见表1。

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  表格1 弹力带抗阻训练方式

  Table 1.Training method with elastic band resistance

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（2）构建LEARNS模式的弹力带抗阻训练的方案。①弹力带选择。弹力带选择Thera-Band赛乐阻力带，长度1.8 m，宽度约12~14 cm，颜色阻力大小顺序为茶＜黄＜红＜绿＜蓝＜黑＜银＜金，不同颜色的弹力带拉伸长度不同阻力大小也不同。具体见图1。

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  图1 不同颜色弹力带的阻力大小示意图

  Figure 1.Schematic diagram of the resistance size of the different color elastic bands

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②弹力带抗阻训练方式。参考国内外报道 [15- 17]，本研究弹力带抗阻训练方式见表1。

③LEARNS模式实施计划表。参考《老年髋部骨折全髋关节置换术后超早期康复负重训练最佳证据总结》[18]，本研究LEARNS模式实施计划表见表2。

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  表格2 LEARNS模式实施计划表

  Table 2.LEARNS Mode implementation schedule

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1.4 观察指标

1.4.1 短期观察指标

术后14 d DVT发生率。术后14 d，采用下肢深静脉彩色多普勒超声检查评估患者下肢DVT发生情况。术后至14 d内，若患者出现下肢肿胀、疼痛、压痛等临床表现，立即行下肢深静脉彩色多普勒超声检查以判断是否发生DVT。

术后14 d凝血功能改变。术前及术后14 d，清晨空腹于肘静脉取2 mL全血，离心（44.72×g，10 min），取上层血浆置于EP管中，放入-80  ℃冰箱待测。检测内容包括活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、D-二聚体（D-dimer， DD），所有检测均由我院检验科完成。

1.4.2 长期观察指标

于术前、术后4周和术后12周采用髋关节功能评分量表（Harris hip score，HHS）和日常生活能力量表（Barthel index，BI）评估患者髋关节功能和日常生活能力。HHS[19]涵盖了疼痛、活动范围、行走距离等多个维度，其总分为0至100分，分数越高，表示髋关节的功能状态越佳。该评分系统的Cronbach's α系数为0.94，显示出良好的内部一致性。BI[20]包含10个项目，总分为100分，分数越高，表示个体的日常生活能力越强。该量表的内部一致性信度Cronbach's α系数为0.916，显示出较高的信度水平。

1.5 统计学分析

使用SPSS 26.0 统计分析数据。符合正态分布的计量资料采用表示，组间比较或前后比较使用独立样本t检验或配对样本t检验；计数资料采用n（%）表示，组间比较使用卡方检验或Fisher检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

研究共纳入106例，对照组和试验组各53例。两组年龄、性别、体重指数等差异均无统计学意义（P ＜0.05）。具体见表3。

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  表格3 对照组和试验组基线资料比较

  Table 3.Comparison of the baseline data between the control group and the experimental group

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2.2 14 d DVT发生率

试验组14 d DVT发生率（1.89%）低于对照组（20.75%），差异有统计学意义（P=0.002）。

2.3 14 d凝血功能比较

两组术前APTT、PT、FIB、TT和DD差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后14 d，试验组APTT、PT和TT较术前增加，FIB和DD较术前减少（P＜0.05）；对照组PT和TT较术前增加，FIB和DD较术前减少（P＜0.05）。此外，试验组术后14 d的APTT、PT和TT高于对照组（P ＜0.05），而两组FIB和DD差异无统计学意义（P＞0.05）。具体见表4。

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  表格4 对照组和试验组凝血功能比较（ x ± s）

  Table 4.Comparison of the coagulation function between the control and the experimental group ( x ± s)

  注：与同组术前比较，aP＜0.05。

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2.4 HHS评分和BI评分

两组术前HHS评分和BI评分差异无统计学意义（P＞0.05）。术后4周和术后12周，试验组HHS评分和BI评分均显著高于对照组（P ＜0.05）。具体见表5。

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  表格5 对照组和试验组HHS评分和BI评分比较（ x ± s）

  Table 5.Comparison of HHS scores and BI scores between the control and the experimental group ( x ± s)

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3 讨论

药物预防、健康教育、机械预防等综合预防策略在髋关节置换术后管理尤为重要[12]。然而，目前仍缺乏规范化、标准、可靠的髋关节置换术后管理方案，仍需进一步探索。本研究旨在通过随机对照试验，探究LMWH联合LEARNS模式下的RBT在髋关节置换术后预防DVT的疗效，以期为髋关节置换术后管理提供参考。本研究结果显示，对照组14  d DVT发生率为20.75%，与既往报道基本相符，提示单纯药物预防并不能起到全面保护作用 [13]。此外，试验组14 d DVT发生率显著低于对照组，与现有文献中关于药物预防联合物理疗法或健康教育降低DVT风险的研究结果一致 [10,  14,  16]。上述结果提示，LMWH联合LEARNS-RBT在预防髋关节置换术后DVT方面具有显著效果。

在凝血功能方面，本研究结果显示试验组术后14 d的凝血功能指标显著高于对照组。该结果提示LEARNS-RBT模式RBT可改善髋关节置换术术后患者的血液高凝状态。既往研究显示，物理刺激可能促进血液流动，影响凝血指标[21]。基于此，本研究推测试验组术后14 d APTT、PT和TT显著提高可能与RBT的物理刺激有关。然而，对照组术后14 d APTT与术前相似，该结果可能表明LMWH有效地维持了抗凝状态，防止了过度凝血。FIB是凝血过程中的关键蛋白，而DD是纤维蛋白特异性溶解的标志物，两者的变化通常与DVT的风险密切相关。本研究结果显示，与对照组比较，试验组术后14 d FIB和DD未显示显著差异性。基于上述结果，一是 LEARNS-RBT对FIB和DD的影响可能需要更长时间的观察或更深入的机制研究来明确。二是FIB和DD可能在术后14 d内相对稳定，不易受到短期干预的影响。这可能与个体的生理调节机制有关，这些机制可能在术后期间维持这些指标的稳定。三是研究可能缺乏足够的统计能力来检测FIB和DD的微小变化。这可能是由于样本量不足或变异性较大，导致无法观察到显著差异。最后可能存在其他未被控制或未被识别的因素，这些因素可能掩盖了LEARNS-RBT对FIB和DD的潜在影响。在髋关节功能恢复方面，试验组的HHS评分和BI评分在术后4周和12周均显著高于对照组。该结果提示LEARNS-RBT不仅有助于降低DVT的风险，还能有效促进髋关节功能的恢复和提高患者的日常生活能力。

综上，本研究表明，LMWH联合LEARNS-RBT是一种有效的综合预防策略，能够降低髋关节置换术后DVT的发生率，并促进患者的髋关节功能恢复和提高日常生活能力。然而，本研究也存在一些局限性。首先，样本量相对较小，可能限制了结果的普遍性和统计功效；第二，未监测术后7 d DVT发生率和7 d凝血功能变化；第三，研究的随访时间有限，长期效果尚不清楚。未来的研究应考虑更大的样本量和更长的随访时间，以进一步验证本研究的发现，并探索LEARNS-RBT模式下RBT对DVT预防和髋关节功能恢复的长期影响。未来的研究应进一步探索这种综合预防策略的最佳实践，并评估其在不同患者群体中的适用性。

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