目的  探讨社会药房药师开展慢病药学服务的障碍及建议。

方法  通过在线问卷调查及与社会药房药师一对一访谈调查其开展慢病药学服务的障碍与建议。

结果  共有167名社会药房药师参与了问卷调查，缺乏与其他医疗专业人员的有效沟通（67.07%）和缺乏政府政策支持（65.27%）是药师认为最大的障碍；共选择了16名社会药房药师进行定性访谈，缺乏公司政策、法律保护、公众认知、与其他医务工作者的合作及专业能力是主要障碍；相应的，公司考核体系的改革、政府继续教育的投入及个人专业能力的提升等是药师认为可以促进药学服务落地的因素。

结论  社会药房药师应不断提升自身专业素养以应对开展慢病药学服务所面临的挑战，政府、企业管理层应发挥更大作用以促使药学服务开展得更加规范和深入。

慢性病是指慢性非传染性疾病，已成为全球死亡的主要原因。世卫组织的统计数据显示，慢性病导致的死亡比例从2000年的61%上升至2019年的74%[1]。中国有3亿慢性病患者，慢性病总死亡人数占全国总死亡人数的比例超80%，其造成的疾病负担占疾病总负担的70%[2]。《国务院办公厅关于印发中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）的通知》中提到需为慢病患者构建治疗-康复-长期护理服务链[3]，因能更注重服务的连续性和持续性，社会药房药师成为慢病患者长期护理的合适人选[4-6]。

随着《社会药房药学服务规范（试行）》和《关于推进社会药房药师开展药学服务的提案》等国家级政策文件及意见的发布[7-8]，社会药房积极开展药学服务，对常见慢病的药学服务已取得一定进展 [9-11]，但仍存在诸多障碍，如公众认知低、学历低、医生认可度低等[12-13]。目前还缺少对我国社会药房药师开展药学服务障碍的系统描述，这有可能阻碍社会药房药学服务体系发展的政策制定和相关研究。因此本研究将采用定性与定量研究，调查社会药房药师开展药学服务的障碍及建议，以期为我国社会药房药师更好地开展药学服务及为国家机构制定相应策略提供参考。

1 研究方法

1.1 问卷调查

1.1.1 问卷设计

本课题组向社会药房药师发放了一份在线调查问卷，以调查其提供慢病药学服务的障碍。调查问卷由2名药物治疗管理领域专家审阅和修订，共包括8个问题。问卷链接在问卷星的支持下通过微信发送给药师，之后在2周内发送2次提醒信息。

1.1.2 统计分析

采用SPSS 22.0版软件进行编码和分析；用描述性分析用于描述开展药学服务的障碍。

1.2 定性访谈

1.2.1 研究设计

采用半结构化访谈的方式对部分药师进行了定性探索性研究，以了解其实施药学服务的障碍和建议。所有参与者均被告知了研究的内容和目的，并在收集数据前征得了其同意。为保护参与者的隐私，姓名均以代号表示。

1.2.2 研究对象

定性研究对象通过线上进行招募，参与人员必须同时满足以下条件：①一线药学服务工作者，且从业年限≥1年；或直接管理一线药学服务的管理人员，且管理年限≥1年；②工作地点必须在社会药房，不限制是单体药店还是连锁药店。定性访谈于2023年5月至7月进行。

1.2.3 访谈形式与内容

因本次招募药师地区分布广泛，所以定性访谈将通过在线会议进行。访谈将采用“滚雪球”的方式进行，当访谈主题达到饱和时，又进行了两次访谈以进一步确认饱和度。半结构式访谈的问题为开放式，包括“目前正在开展的药学服务存在什么障碍与困难？”及“可以从哪些方面促成药学服务的落地？”，参与者可自由表达其他观点和意见。所有访谈都进行了录音。

1.2.4 数据处理与分析

采用Nvivo 20对定性访谈产生的数据进行分析和处理。访谈员首先将录音逐一转化成文本，而后将文本录入软件中，2名研究者独立在软件中对文本进行逐一编码、分类。最后2名研究者共同核对、调整分析结果，形成总结报告。

2 结果

2.1 问卷调查

药师认为提供药学服务的最大障碍是无法咨询其他医疗服务提供者（67.07%），其次是缺乏政策支持（65.27%），而相对较少的药师认为缺少单位支持是一种阻碍（50.90%）。具体见表1。

• 
  表格1 开展药学服务障碍

  Table 1.The barriers to providing pharmacy services

  

2.2 定性访谈

访谈主题在第14轮达到饱和，每次访谈持续30~40 min，为进一步确认饱和度，又邀请了2 名参与者进行访谈，共进行了16次半结构化访谈，16名参与者包括8名一线药师和8名管理人员。具体见表2。

• 
  表格2 访谈人员人口学信息表

  Table 2.The demographic information table of interviewees

  

在分析过程中，确定的主题包括：①开展药学服务的障碍；②药学服务落地的建议。访谈者从公司、公众、政府、个人等方面阐述了自身对于药学服务开展的障碍及建议。具体见表3。

• 
  表格3 访谈结果信息

  Table 3.The interview result information

  

3 讨论

尽管不少研究证明社会药房药师开展药学服务能有效帮助患者改善生活质量，但本研究结果仍报告了社会药房药师在开展药学服务时遇到的一些障碍。

大多数药师认为实施药学服务的首要决定因素在于公司，因为如果药师在管理层没有支持的情况下开展药学服务，这会减少公司的收入。一项澳大利亚的定性研究显示，药师抱怨管理者不能提供足够的资源、规划、培训或人手，以支持药师为患者开展优质服务，因此，药师希望能设立独立工作环境以供药师与患者能单独交流，从而增加药师服务的专业性[14]。沙特阿拉伯的一项研究报道药师自认为提供药学服务的最没有准备好的项目是所在药房没有做好提供药学服务的准备[15]。高强度的工作环境是药师认为管理层应注意的另一障碍，这与其他来自不同国家的研究结果类似[14]，药师认为现有的精力只能使得他们完成基本的服务项目如配药、用药咨询等，而强加服务指标，只会降低服务质量，从而为患者带来不满意的体验。

对政府而言，建立药学服务规范条例和检查制度是必要的。如果没有强制性规定，即使公司高层允许药师开展药学服务，当落实到具体药店时，也会因执行力度不够而开展情况欠佳[16]。尽管有报道显示，无论是否有额外报酬，部分药师对药学服务始终保持积极态度[16]，但政府应想办法解决这个问题，因为也有药师会因为经济问题而转行[14]。美国卫生部通过医疗保险和医疗补助服务中心启动了社会药房药师医疗保健支付模式 [17]，其类别主要包括：①将支付与服务质量挂钩的支付模式：通过评估药师在对患者服务过程中对患者临床指标的改善情况来计算药师得绩效工资；②基于人群数量的支付模式：按服务次数支付报酬。我国当前已有部分三甲医院开始试行药学服务费，按照人次进行收费，但社会药房的经济补偿机制尚未见报道。社会药房药师法律地位模糊、药学服务内容量化困难、药学服务能力参差不齐是于社会药房设立药师服务费的考虑因素[18-19]，因此按临床结局改善情况计算药师服务费可能是一种方法。

药师提供药学服务的质量与药房工作场所的实践标准(包括他们的操作实践和服务标准)密不可分[14]，一套完整的药学服务标准能引导药师有逻辑的评估患者的病情，从而能在适当时候介导患者转诊[20-21]。本研究报道，药师在为患者实施服务时，没有可参考的药学服务模式，这会降低药师服务的一致性和专业性[22]，而这体现在药师不知如何与患者及医生沟通以及正确评估患者等，从而降低药师的服务质量[15]。对药师来说，筛查、短暂干预和转诊治疗是评估患者病情并对其进行分级诊疗的可靠服务手段[23-25]，但这需要相应的评估工具[26-27]，因此，制定适用于药师评估患者病情的工具是必要的。鉴于我国药师还未有处方权，故可先从常见自我药疗疾病入手建立相应评估工具，如Fernandes等 [28]建立的“旅行风险5W”临床实践框架以及Makowsky等[29]建立的用药评估风险工具，均取得了良好成效。

与其他医务工作者的合作是另一个不可忽视的障碍，导致这种现象的原因之一是医务工作者对药师能实施哪些服务缺少认知，这会使得药师认为自己是医疗团队中的边缘人物而没有动力为患者实施服务[30]。国外药师与其他医务工作者合作的模式包括联合门诊、家庭医生团队、多学科团队等[31]，大多数情况下药师与医生签订合作协议，允许药师在评估患者病情的同时在规定范围内对患者用药进行调整及安排相关的实验室检查[31]，这能更好地节约医疗资源、促进基层分级诊疗的实现。国内目前仅有极少数三甲医院开始医生-药师协议处方的研究[32]，基于社会药房药师实施药学服务的可及性和便利性，需积极探讨社会药房药师参与下的分级诊疗机制，进一步提高患者接受医疗服务效率与质量。

此外，专业能力是医生考虑是否与药师合作的主要因素。缺乏与医生的合作以及无法获得医生的认可是药师开展药学服务的主要障碍，当医生考虑是否与药师合作时，药师个人的专业能力是一个重要因素。一些医生担心药师没有足够的能力做出临床决策，因此可能会延误对患者的诊治[33]，澳大利亚的一项定性研究表明，全科医生并不认为药师对他们的日常工作有帮助，与药师合作也不是他们的首选[34]。因此，药师应不断提高自己的专业能力，为患者服务做好准备。而政府方面也因做出相应努力，如可进一步加大对社会药房药师继续教育的培训投入，增加交流学习的机会，在现有考核体系中，加大实践技能的考核，促使其成为复合型药学服务工作者。药师服务费近年来在我国被提出，目前在国内少数三甲医院中开始试行，而与之推广的前提依旧与药师的专业服务能力挂钩。基于目前我国社会药房药师考核体系，政府可另外组织高质量考核，通过考核的药师可获得从事药学服务的资格，同时安排定期高质量审查，以持续确保药师的药学服务能力。

本研究的不足在于没有访谈足够的样本以进行区域性药学服务实施障碍与建议的分析，这可能会影响地方政府引用本文结论。社会药房药师开展药学服务过程中仍面临诸多障碍，个人专业能力是影响服务质量的核心，但政府、企业管理层应发挥更大作用以促使药学服务开展得更加规范和深入。

1.World Health Organization. World health statistics 2022: monitoring health for the SDGs, sustainable development goals [EB/OL]. (2022-05-25) [2023-06-10] https://cdn.who.int/media/docs/default-source/gho-documents/world-health-statistic-reports/worldhealthstatistics_2022.pdf?sfvrsn=6fbb4d172.

2.袁天蔚, 阮梅花, 朱成姝, 等. 2023年慢性病防控领域发展态势[J]. 生命科学, 2024, 36(1): 30-38. [Yuan TW, Ruan MH, Zhu CS, et al. Progress of prevention and control of chronic diseases in 2023[J]. Chinese Bulletin of Life Sciences, 2024, 36(1): 30-38.] DOI: 10.13376/j.cbls/2024005.

3.国务院办公厅国务院办公厅关于印发中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）的通知[EB/OL].  (2017-02-14) [2023-03-21] https://www.gov.cn/zhengce/content/2017-02/14/content_5167886.htm.

4.Xi X, Huang Y, Lu Q, et al. Community pharmacists' opinions and practice of pharmaceutical care at chain pharmacy and independent pharmacy in China[J]. Int Clin Pharm, 2019, 41(2): 478-487. DOI: 10.1007/s11096-019-00802-w.

5.Manolakis PG, Skelton JB. Pharmacists' contributions to primary care in the United States collaborating to address unmet patient care needs: the emerging role for pharmacists to address the shortage of primary care providers[J]. Am J Pharm Educ, 2010, 74(10): S7. DOI: 10.5688/aj7410s7.

6.Kelling SE. Exploring accessibility of community pharmacy services[J]. Innovations in Pharmacy, 2015, 6(3): 1-4. DOI: 10.24926/iip.v6i3.392.

7.安徽省药师协会. 关于印发《社会药房药学服务规范（试行）》的通知 [EB/OL]. (2020-06-18) [2023-03-06] http://alpa.ahfda.com/alpa/info/page.aspx?id=314.

8.国家药品监督管理局. 关于政协第十三届全国委员会第五次会议第02186号（医疗卫生类199号）提案答复的函 [EB/OL]. (2022-08-04) [2023-03-06] https://www.nmpa.gov.cn/zwgk/jyta/zhxta/20220804100853105.html.

9.张笑雨. 国药控股(湖北): 慢病管理新突破[J]. 中国药店, 2017, (6): 68-70. [Zhang XY. Sinopharm  Group  (Hu bei): new breakthrough in chronic disease management[J]. China Drug Store, 2017, (6): 68-70.] DOI:  CNKI:SUN:YDZZ.0.2017-06-029.

10.李明洙, 张茜, 于东港, 等. 广东某药店利用MTM-AI系统开展慢病管理的案例研究[J]. 中国药业, 2018, 27(18): 76-79. [Li MZ, Zhang Q, Yu DG, et al. A case study of chronic disease management by using MTM-AI systemin a drugstore in Guangdong province[J]. China Pharmaceuticals, 2018, 27(18): 76-79.] DOI: 10.3969/j.issn.1006-4931.2018.18.025.

11.Wang X, Sun X, Birch S, et al. People-centred integrated care in urban China[J]. Bull World Health Organ, 2018, 96(12): 843-852. DOI: 10.2471/blt.18.214908.

12.高明泽. 执业药师药学服务及继续教育的调查研究 [D]. 沈阳: 中国医科大学, 2021.

13.Wang J, Pei Y, Yu F, et al. Understandings, attitudes, and barriers about diabetes care: analysis of factors influencing community pharmacists in China[J]. Diabetes Metab Syndr Obes, 2021, 14: 1999-2009. DOI: 10.2147/dmso.S304066.

14.Yong FR, Hor SY, Bajorek BV. Australian community pharmacy service provision factors, stresses and strains: a qualitative study[J]. Explor Res Clin Soc Pharm, 2023, 9: 100247. DOI: 10.1016/j.rcsop.2023.100247.

15.Jarab AS, Al-Qerem W, Mukattash TL, et al. Pharmacists' knowledge and attitudes toward medication therapy management service and the associated challenges and barriers for its implementation[J]. Saudi Pharm J, 2022, 30(6): 842-848. DOI: 10.1016/j.jsps.2022.03.008.

16.Hashmi FK, Hassali MA, Khalid A, et al. A qualitative study exploring perceptions and attitudes of community pharmacists about extended pharmacy services in Lahore, Pakistan[J]. BMC Health Serv Res, 2017, 17(1): 500. DOI: 10.1186/s12913-017-2442-6.

17.Smith M. Primary Care pharmacist services align with payment reform and provider "Joy of Practice"  [J].  Ann Pharmacother, 2019, 53(3): 311-315. DOI: 10.1177/1060028018807398.

18.杨心玫, 申卫星. 药师立法中的药事服务费问题研究[J]. 中国卫生产业, 2019, 16(17): 94-98, 147. [Yang XM, Shen WX. Study on the pharmacy service fee in the pharmacist legislation[J]. China Health Industry, 2019, 16(17): 94-98, 147.] DOI: 10.16659/j.cnki.1672-5654.2019.17.094.

19.徐敢. 医药分开背景下社会药房药事服务费探索[J]. 中国药事, 2018, 32(11): 1462-1426. [Xu G. Analysis of pharmacy service fee in community pharmacies under the background of separation of medicine and pharmacy[J]. Chinese Pharmaceutical Affairs, 2018, 32(11): 1462-1466.] DOI: 10.16153/j.1002-7777.2018.11.003.

20.American Pharmacists Association, National Association of Chain Drug Stores Foundation. Medication therapy management in pharmacy practice: core elements of an MTM service model (version 2.0)[J]. J Am Pharm Assoc (2003), 2008, 48(3): 341-353. DOI: 10.1331/JAPhA.2008.08514.

21.Bennett M, Goode JV. Recognition of community-based pharmacist practitioners: Essential health care providers  [J]. J Am Pharm Assoc (2003), 2016, 56(5): 580-583. DOI: 10.1016/j.japh.2016.04.566.

22.何兴美, 陆旭萍, 詹寒明, 等. 社区医院医师药师联合门诊工作模式中药学服务的实践和探讨[J]. 中国药事, 2021, 35(6): 681-689. [He XM, Lu XP, Zhan HM, et al. Practice and discussion on the pharmacy service of the joint outpatient service mode of doctors and pharmacists in community hospitals[J]. Chinese Pharmaceutical Affairs, 2021, 35(6): 681-689.] DOI: 10.16153/j.1002-7777.2021.06.011.

23.Madras BK, Compton WM, Avula D, et al. Screening, brief interventions, referral to treatment (SBIRT) for illicit drug and alcohol use at multiple healthcare sites: comparison at intake and 6 months later[J]. Drug Alcohol Depend, 2009, 99(1-3): 280-295. DOI: 10.1016/j.drugalcdep.2008.08.003.

24.Meyerson BE, Agley JD, Jayawardene W, et al. Feasibility and acceptability of a proposed pharmacy-based harm reduction intervention to reduce opioid overdose, HIV and hepatitis C[J]. Res Social Adm Pharm, 2020, 16(5): 699-709. DOI: 10.1016/j.sapharm.2019.08.026.

25.Cochran G, Chen Q, Field C, et al. A community pharmacy-led intervention for opioid medication misuse: a small-scale randomized clinical trial[J]. Drug Alcohol Depend, 2019, 205: 107570. DOI: 10.1016/j.drugalcdep.2019.107570.

26.Horsfield E, Sheridan J, Anderson C. What do community pharmacists think about undertaking screening and brief interventions with problem drinkers? Results of a qualitative study in New Zealand and England[J]. Int J Pharm Pract, 2011, 19(3): 192-200. DOI: 10.1111/j.2042-7174.2011.00112.x.

27.Laliberté MC, Perreault S, Damestoy N, et al. Ideal and actual involvement of community pharmacists in health promotion and prevention: a cross-sectional study in Quebec, Canada[J]. BMC Public Health, 2012, 12: 192. DOI: 10.1186/1471-2458-12-192.

28.Fernandes HVJ, Houle SKD. Development and testing of a clinical practice framework for pharmacists to assess patients' travel-related risks: the 5W approach to travel risk identification[J]. Pharmacy (Basel), 2019, 7(4): 159. DOI: 10.3390/pharmacy7040159.

29.Makowsky MJ, Cor K, Wong T. Exploring electronic medical record and self-administered medication risk screening tools in a primary care clinic[J]. J Manag Care Spec Pharm, 2017, 23(5): 566-572. DOI: 10.18553/jmcp.2017.23.5.566.

30.Pestka DL, Paterson NL, brummel AR, et al. Barriers and facilitators to implementing pharmacist-provided comprehensive medication management in primary care transformation[J]. Am J Health Syst Pharm, 2022, 79(15): 1255-1265. DOI: 10.1093/ajhp/zxac104.

31.Awdishu L, Singh RF, Saunders I, et al. Advancing pharmacist collaborative care within academic health systems[J]. Pharmacy (Basel), 2019, 7(4): 142. DOI: 10.3390/pharmacy7040142.

32.喻鹏久, 谭涵梦, 刘亮辉, 等. 某院药师协议处方制度的构建与实践探索[J]. 今日药学, 2018, 28(11): 749-751. [Yu PJ, Tan HM, liu LH, et al. Construction of pharmacist supplementary prescribing system in a hospital[J]. Pharmacy Today, 2018, 28(11): 749-751.] DOI: 10.12048/j.issn.1674-229X.2018.11.008.

33.Saw PS, Nissen L, Freeman C, et al. A qualitative study on pharmacists' perception on integrating pharmacists into private general practitioner's clinics in Malaysia  [J]. Pharm Pract, 2017, 15(3): 971. DOI: 10.18549/ PharmPract.2017.03.971.

34.Tan EC, stewart K, Elliott RA, et al. Stakeholder experiences with general practice pharmacist services: a qualitative study[J]. BMJ Open, 2013, 3(9): e003214. DOI: 10.1136/bmjopen-2013-003214.