目的  探讨含艾司氯胺酮（ESK）的术后自控镇痛泵对结直肠癌（CRC）根治术后老年患者心理状态和早期认知功能的影响。

方法  回顾性收集2021年1月至2024年1月简阳市人民医院CRC根治术后老年患者资料，根据自控镇痛泵内药物不同，分为对照组[仅使用舒芬太尼（FEN）]和联合组（FEN联合ESK）。比较两组患者治疗前后疼痛程度[视觉模拟量表（VAS）和自控镇痛泵按压次数]、心理状态[90项症状自评量表（SCL-90）]和早期认知功能[蒙特利尔认知评估量表（MoCA）]。观察并记录两组患者自控镇痛泵使用过程中不良反应情况，评估安全性。

结果  研究共纳入86例患者，对照组45例，联合组41例。术前1 h，两组患者VAS评分、各维度心理状态评分和MoCA评分差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1 h（T2）、术后12 h（T3）、术后24 h（T4）和术后72 h（T5），联合组VAS评分均显著低于对照组（P＜0.05），且联合组镇痛泵使用次数显著低于对照组（P＜0.05）。使用镇痛泵72 h后，两组患者在躯体化评分、强迫症状评分、人际关系评分等心理状态评分较治疗前均显著下降，且联合组低于对照组（P＜0.05）。镇痛泵使用期间，两组患者MoCA评分均显示出先下降后上升趋势（P＜0.05），T4和T5时，联合组MoCA评分均显著高于对照组（P＜0.05）。安全性方面，两组患者在消化道症状、心律失常、眩晕和嗜睡的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。

结论  ESK术后自控镇痛泵可有效缓解CRC根治术后老年患者疼痛程度、心理状态和早期认知功能，且安全性较好。

结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是临床常见的消化道恶性肿瘤。随着饮食结构和生活方式转变，CRC发病率逐年上升，且老年（≥60 岁）CRC检出率明显高于中青年[1-2]。目前，手术治疗（包括传统开腹手术和腹腔镜手术）是老年CRC诊治的重要方法。然而，由于术后疼痛[3]和手术相关创伤[4]，很多患者会出现不同程度的心理痛苦，产生抑郁、焦虑等负面情绪，不利于患者术后恢复及长期预后[5]。围术期神经认知障碍是老年患者术后常见的神经系统并发症，严重影响患者日常生活能力和自立能力。既往研究显示，无法控制的疼痛、麻醉药物剂量越大、高龄等均可增加围术期神经认知障碍发生风险[6]。因此，有效的术后镇痛可能会降低心理不良和围术期神经认知障碍的发生率。

目前，临床常以吗啡、舒芬太尼（sufentanil，SUF）等阿片类药物进行术后镇痛，其中SUF以起效快、作用强、半衰期相对较短等优势而在临床上广泛使用[7]。但SUF等阿片类药物可增加老年患者围术期神经认知障碍风险，从而延长术后康复时间[8-9]。因此，如何在有效镇痛的基础上，减轻阿片类药物的用量，从而降低围术期神经认知障碍风险是临床诊疗的重点问题。

艾司氯胺酮（esketamine，ESK）是氯胺酮的外旋同分异构体，脂溶性高，可拮抗中枢的N-甲基-D-天冬氨酸受体和阿片受体发挥镇痛作用，具有镇痛效果更强、体内清除率高等优势 [10]。既往研究表明，低剂量ESK除镇痛作用外，还具备抗抑郁、抗焦虑等作用，且可降低麻醉相关不良反应发生率[11]。动物试验证实ESK通过拮抗海马CA1区域N-甲基-D-天冬氨酸受体，引起细胞Ca2+内流及Mg2+外流减少，发挥改善学习、记忆等认知功能的作用[12]。临床研究表明，ESK可减轻腹腔镜结直肠癌根治术老年患者术后神经认知紊乱[13]，降低围术期神经认知障碍发生率[6]。然而，目前关于ESK术后自控镇痛泵对老年CRC根治术后患者心理状态和认知功能影响的报道有限。本研究旨在探究ESK术后自控镇痛泵对CRC根治术后老年患者心理状态和早期认知功能的影响，并且观察其镇痛效果和安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2021年1月至2024年1月于简阳市人民医院行CRC根治术老年患者临床资料。纳入标准：①经组织病理学确诊为CRC；② 接受CRC根治术治疗，包括开腹手术和腹腔镜手术；③美国麻醉协会（The American Society of Anesthesiologists，ASA）麻醉分级为I~III级，且可耐受麻醉药物；④年龄≥60岁。排除标准：① 既往恶性高热等严重麻醉相关并发症情况；②SUF或ESK过敏或禁忌证者；③青光眼、未经充分治疗的甲状腺功能亢进、颅内高压及眩晕综合征等；④精神麻醉类药物使用史、药物滥用史、酒精滥用史等；⑤合并精神疾病或心、肝、肾等重要器官功能障碍；⑥术前剧烈癌痛者。本研究方案经简阳市人民医院伦理委员会审查通过（批件号：JYPH-202403025），并豁免患者知情同意。

1.2 方法

所有老年CRC患者均接受全身静脉麻醉，步骤主要如下。

（1）麻醉前准备：所有患者术前禁饮食8 h。患者进入手术室后监测生命体征，开放非功能侧桡动脉，行有创动脉血压监测及中心静脉穿刺置管。

（2）麻醉诱导：两组患者依次静脉注射SUF  0.1~0.5 μg/kg、丙泊酚1~2 mg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg。气管插管后行机械通气，设置麻醉机参数，通气频率12~15 次/min，潮气量 8~10 mL/kg。

（3）麻醉维持：静脉输注瑞芬太尼0.05~ 0.1  μg/（kg·min）、丙泊酚2~6 mg/（kg·h），间断静脉注射顺式阿曲库铵。维持呼气末CO₂分压35~45 mmHg，术中维持血压波动幅度不超过基础值的20%，心率（heat rate，HR）在50~100  次 / min。手术结束前30 min静脉注射2 mg托烷司琼用于预防术后恶心呕吐，缝皮结束时停止所有输注药物。手术结束后，将患者转入麻醉复苏室进行麻醉复苏，达到拔管指征时即拔除气管导管。

术后使用自控静脉镇痛泵具体方案如下：① 对照组：镇痛泵中仅含有SUF注射液（宜昌人福药业有限公司，批号：21A06041，规格：50  μg/1 mL），使用剂量为2.0 μg/kg，连续72  h。②联合组：在SUF的基础上，镇痛泵中加入ESK注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：210922BL，规格：50 mg/2 mL），连续72 h。以上镇痛泵均使用生理盐水稀释至150  mL，设置背景静脉泵入剂量为2 mL/h，自控静脉泵入剂量为0.5  mL/次，每次自控泵入时间不得小于15 min。

1.3 观察指标

1.3.1 疼痛程度评估

收集术前1 h（T₁）、术后1 h（T₂）、术后12  h（T₃）、术后24 h（T₄）和术后72 h（T₅）的疼痛视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）评分。VAS是一个自评量表，总分范围0~10分，10分代表最剧烈疼痛，0分代表无任何疼痛。此外，并获取患者72 h内自控镇痛泵的按压次数。

1.3.2 心理状态评估

收集T₁、T₂、T₃、T₄和T₅时的90项症状自评量表（symptom checklist-90，SCL-90）评分[14]。SCL-90由躯体化、强迫症状、人际关系、抑郁、焦虑、敌对、恐惧、偏执和精神病性等维度组成，每个维度均采用5级评分法计分（1~5分）。

1.3.3 早期认知功能评估

收集T₁、T₂、T₃、T₄和T₅时的蒙特利尔认知评估量表（montreal cognitive assessment，MoCA）评分[15]。MoCA包括执行能力、命名、记忆、注意与集中、语言、抽象思维、延迟回忆及定向力等，总分30分，得分越高，认知水平越佳。

1.3.4 安全性评估

收集电子病历系统及护理记录中两组患者在镇痛泵使用期间发生消化道症状、心律失常、眩晕和嗜睡的例数，并计算不良反应发生率。不良反应发生率（%）=不良事件发生例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析

本研究采用SPSS 26.0对数据进行统计分析。计量资料符合正态分布以表示，组间比较采用独立样本t检验，前后比较采用配对样本t检验，重复测量资料比较采用重复测量方差分析。计数资料以n（%）表示，组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

研究共纳入86例CRC根治术后老年患者，其中联合组41例和对照组45例。两组患者年龄、性别、体重指数等差异无统计学意义（P＞0.05）。具体见表1。

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  表格1 基线资料比较

  Table 1.Comparison of baseline data

  

2.2 疼痛程度比较

T₁时，两组患者VAS评分差异无统计学意义（P ＞0.05）。T₂、T₃、T₄和T₅时，联合组VAS评分均显著低于对照组（P＜0.05），且联合组镇痛泵使用次数显著低于对照组（P＜0.05）。具体见表2。

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  表格2 疼痛程度比较（x ± s）

  Table 2.Comparison of pain severity (x ± s)

  注：与T1比较，aP<0.05；与T2比较，bP<0.05；与T3比较，cP<0.05；与T4比较，dP<0.05；与对照组比较，eP<0.05。

  

2.3 心理状态比较

T₁时，两组患者躯体化、强迫症状、人际关系、抑郁、焦虑、敌对、恐惧、偏执、精神病性的心理状态差异无统计学意义（P＞0.05）。使用镇痛泵72 h后，两组患者在躯体化评分、强迫症状评分、人际关系评分等方面较前均显著下降（P ＜0.05），且联合组评分低于对照组，（P ＜0.05）。具体见表3。

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  表格3 心理状态比较（x ± s，分）

  Table 3.Comparison of psychological states (x ± s, points)

  注：与同组T1比较，aP<0.05。

  

2.4 认知功能比较

T₁时两组患者MoCA评分差异无统计学意义（P＞0.05），T₄和T₅时，联合组MoCA评分显著高于对照组（P＜0.05）。具体见表4。

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  表格4 早期认知功能比较比较（x ± s）

  Table 4.Comparison of early cognitive function (x ± s)

  注：与T1比较，aP<0.05；与T4比较，bP<0.05；与对照组比较，cP<0.05。

  

2.5 安全性比较

两组患者在镇痛泵使用期间，消化道症状、心律失常、眩晕和嗜睡的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。具体见表5。

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  表格5 安全性比较[n（%）]

  Table 5.Comparison of the safety[n (%)]

  注：a为Fisher确切概率法检验。

  

3 讨论

尽管CRC根治术可以改善老年CRC患者预后，但术后疼痛仍然给患者带来巨大的痛苦。本研究显示T₂、T₃、T₄和T₅时，联合组VAS评分均显著低于对照组，且联合组镇痛泵使用次数显著低于对照组，提示ESK联合SUF术后镇痛泵具备更好的镇痛效果。上述结果可能与ESK拮抗突触后膜N-甲基-D-天冬氨酸受体降低痛觉敏感性有关。此外，ESK药物半衰期较长，其代谢产物甲氯胺酮也具备镇痛药理活性[16]。另外，剧烈疼痛可引起多巴胺、乙酰胆碱和5-羟色胺等认知障碍相关中枢神经递质含量改变，提示ESK发挥认知保护作用可能是基于更好的镇痛效果[12]。既往研究表明，ESK可通过多重机制增强突触可塑性来发挥改善不良心理状态的作用，如ESK阻断N-甲基-D-天冬氨酸受体可以引起γ-氨基丁酸释放减少[11, 17]。本研究也显示，使用镇痛泵72 h后，两组患者在躯体化评分、强迫症状评分、人际关系评分等较治疗前均显著下降，且联合组下降程度大于对照组。上述结果提示相较于单一SUF术后镇痛泵，ESK联合SUF术后镇痛泵可改善患者心理状态，减少负面情绪。

CRC根治术是老年CRC诊疗的重要措施，但术后认知功能障碍发生率高达38.71%，对老年患者术后预后造成严重威胁[12]。动物实验表明，ESK可通过多途径发挥认知保护作用：一是特异性地阻断N-甲基-D-天冬氨酸受体[17]；二是减少神经炎症和细胞凋亡[18]；三是拮抗α7-烟碱型乙酰胆碱能受体改善血流动力学[12]。本研究结果与基础研究结论基本一致，即T₄和T₅时，联合组MoCA评分均显著高于对照组，提示ESK可有效改善CRC根治术后老年患者的早期认知功能。安全性方面，本研究结果显示两组不良事件发生率无显著差异，提示在CUF的基础上添加ESK并不增加额外不良反应风险，具有较好的安全性。

综上所述，ESK术后自控镇痛泵可有效缓解CRC根治术后老年患者疼痛程度、心理状态和早期认知功能，且安全性较好。然而，本研究也存在一定的局限性：首先，本研究样本量较小，且为单中心研究，需多中心、大样本的前瞻性随机对照研究进行验证；其次，本研究在收集资料时可能存在资料的丢失，根据纳入排除标准筛选入组患者时可能存在偏倚和误差；最后，未来需要扩充其他的阿片类药物类型以验证ESK是否对所有阿片类药物均具有心理状态改善和认知保护作用。

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