目的  探究低分子肝素（LMWH）辅助血浆置换（PE）治疗高脂血症性重症急性胰腺炎（HLSAP）患者的临床疗效。

方法  回顾性选取2023年1月至2024年4月乐山市人民医院诊治HLSAP患者为研究对象，并分析其临床资料。根据诊疗方案分为对照组（PE）和研究组（LMWH辅助PE）。比较两组治疗前和治疗后（14 d）凝血功能[纤维蛋白原（Fib）、凝血酶时间（TT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）和凝血酶原时间（PT）]、血浆比黏度、血脂水平[总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）]、炎性因子[白细胞计数（WBC）、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、淀粉酶（AMY）和脂肪酶（LYP）]。比较两组连续性肾脏替代治疗（CRRT）时间、住院时间和新发脏器功能障碍发生率。

结果  研究共纳入105例HLSAP患者，对照组和研究组分别为50例和55例。治疗前，两组凝血功能、血脂水平、血浆比黏度和炎性因子差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，研究组Fib、TC、TG、血浆比粘度、WBC、ESR、CRP、AMY和LYP显著低于对照组（P＜0.05），而TT、APTT和PT显著高于对照组（P＜0.05）。研究组CRRT时间、住院时间和新发脏器功能障碍发生率低于对照组（P＜0.05）。不良反应方面，两组患者在治疗期间均未出现输血不良反应及严重并发症。

结论  LMWH辅助PE治疗HLSAP的效果更优，可改善HLSAP患者凝血功能、血脂水平和炎性因子，缩短住院时间及CRRT时间，并降低新发脏器功能障碍发生率。

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是起源于胰腺的全身性炎症性疾病[1-2]，可由胆结石、酒精摄入、高甘油三酯血症等引起[3]。随着生活习惯改变、饮食结构改变和生活水平提高，高脂血症性急性胰腺炎（hyperlipidemic AP，HLAP）发病率不断升高，已成为我国AP的第二大病因[4]。与其他类型AP相比，HLAP更易发生多器官功能障碍、全身炎症反应综合征[5]。因此，HLAP一直是临床诊疗的重点和难点。目前，病因治疗[常规降脂药物、胰岛素、血液滤过、血液净化和血浆置换（plasma exchange，PE）等]、常规治疗（液体复苏、减少胰液分泌、营养支持等）和并发症治疗等是HLAP临床治疗方案[5]。与血液透析相比，PE在改善HLAP患者临床症状、炎性因子、血脂水平等方面效果更优[6]。PE不仅能有效降低患者甘油三酯（triglyceride，TG）水平，改善临床症状，也可降低HLAP死亡率，已广泛应用于HLAP的临床诊疗[7]。然而，高脂血症性重症急性胰腺炎（hyperlipidemic sever AP，HLSAP）患者存在显著的微循环障碍、凝血功能紊乱，仅常规治疗联合PE可能疗效欠佳[8]。低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）是一种抗凝药剂，可刺激脂蛋白-脂肪酶的活化，具有抑制血液有形成分聚集，降低血液高凝状态，减少炎性因子生成，保护血管内皮细胞等作用[9]。此外，研究证实LMWH还具有调节脂质代谢的作用[10]。多项临床研究表明，LMWH辅助常规治疗（液体复苏、减少胰液分泌、营养支持等）对HLSAP效果显著[10-11]。然而，关于LMWH辅助PE治疗HLSAP的研究较少。本研究旨在探究LMWH辅助PE对HLSAP患者的临床疗效，以期为HLSAP临床诊疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性选取2023年1月至2024年4月乐山市人民医院诊治的HLSAP为研究对象，并分析其临床资料。根据诊疗方案分为对照组（PE）和研究组（LMWH辅助PE）。纳入标准：符合诊断标准且临床资料完整的成人HLSAP[5]患者。排除标准：①既往有血浆、蛋白氮、各类型肝素过敏史；②全身循环衰竭经治疗无法改善；③伴严重活动性出血或出血高风险者；④精神疾病；⑤ 预计72 h内死亡风险较高；⑥伴肝衰竭、肾衰竭；⑦合并胆石症、酒精、肿瘤、括约肌功能障碍、细菌、病毒、药物、中毒等其他类型胰腺炎。本研究经乐山市人民医院伦理委员会审批通过（批件号：LYLL[2024]KY 042号）。

1.2 方法

两组患者入院后均予以常规胰腺炎治疗，包括禁食、胃肠减压、灌肠、机械通气、营养支持、液体复苏、连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）等。CRRT具体方法如下：血管通路为股静脉双腔导管，CRRT 机采用前稀释法补充置换液，血流量为150~220  mL/ min，置换液流量为30~50  mL/ （kg·h），抗凝采用4%枸橼酸钠局部抗凝，滤器后补充5%氯化钙注射液，每4 h监测滤器及动脉血钙值，调整两者用量。对高凝患者联合使用依诺肝素钠注射液15~40 U/ kg滤器后追加，根据激活全血凝固时间（Activated clotting time of whole blood，ACT）及活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）值调整追加剂量。对照组在常规治疗基础上予以PE治疗：股静脉穿刺置管后，采用血液成分分离机（四川南格尔生物科技有限公司，型号：XCF3000），设定血浆置换容量为患者的1~1.5倍，血浆容量 =0.065×体重 ×（1-血细胞比容），置换液为新鲜血浆、晶体液，血流量为80~100 mL/ min，间隔1~2 d进行一次血浆置换。研究组在对照组的基础上联合LMWH治疗：LMWH（齐鲁制药有限公司，批号：20180911，规格：0.4 mL ∶ 5 000 IU），5 000 IU，皮下注射，bid，连续2周。研究观察终点截止至患者出院。

1.3 观察指标

研究通过住院电子病例系统收集HLSAP的基线资料[年龄、性别、病程、体重指数、急性生理与慢性健康评分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE）评分、基础病史]、凝血功能[纤维蛋白原（fibrinogen，Fib）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、APTT和凝血酶原时间（prothrombin time，PT）]、血浆比黏度、血脂水平[总胆固醇（total cholesterol，TC）、TG]、炎性因子[白细胞计数（white blood cell count，WBC）、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation Rate，ESR）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、淀粉酶（amylase，AMY）和脂肪酶（lipase，LYP）]。此外，通过护理记录单收集两组HLASP患者CRRT时间、住院时间、新发脏器功能障碍、并发症发生情况。此外，凝血功能、血浆比黏度、血脂水平和炎性因子的获取时间点分别为治疗前和治疗后（14 d）。

1.4 统计学分析

采用SPSS 26.0软件对数据进行处理。计量资料符合正态分布以描述，组间比较使用独立样本t检验，前后比较使用配对样本t检验。计量资料以n（%）描述、组间比较使用卡方检验或Fisher检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

研究共纳入105例HLSAP患者，对照组和研究组分别为50例和55例。两组HLSAP患者年龄、性别、病程等差异无统计学意义（P＞0.05）。具体见表1。

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  表格1 对照组和研究组基线资料

  Table 1.Baseline data of the control group and the study group

  注：aFisher确切概率法。

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2.2 凝血功能变化

两组治疗前Fib、TT、APTT和PT差异无统计学意义（P＞0.05）。与治疗前比较，两组治疗后Fib、TT、APTT和PT均发生显著变化，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，研究组Fib显著低于对照组（P＜0.05），而TT、APTT和PT显著高于对照组（P＜0.05）。具体见表2。

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  表格2 对照组和研究组凝血功能指标变化（x ± s）

  Table 2.Changes in coagulation function indicators in the control group and the study group (x ± s)

  注：与同期对照组比较，aP<0.05。

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2.3 血脂水平和血浆比黏度

治疗前，对照组和研究组TC、TG和血浆比粘度比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组HLSAP患者TC、TG和血浆比粘度均显著下降（P＜0.05），且研究组下降幅度大于对照组（P ＜0.05）。具体见表3。

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  表格3 对照组和研究组血脂水平和血浆比粘度变化（x ± s）

  Table 3.Changes in serum lipid levels and plasma specific viscosity in the control group and the study group (x ± s)

  注：与同期对照组比较，aP<0.05。

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2.4 炎性因子

治疗前，对照组和研究组WBC、ESR、CRP、AMY和LYP比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组HLSAP患者WBC、ESR、CRP、AMY和LYP均显著下降（P＜0.05），且研究组下降幅度大于对照组（P＜0.05）。具体见表4。

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  表格4 对照组和研究组炎性因子变化（x ± s）

  Table 4.Inflammatory factor changes in the control group and the study group (x ± s)

  注：与同期对照组比较，aP<0.05。

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2.5 其他次要指标及不良反应

如表5所示，研究组CRRT时间、住院时间和新发脏器功能障碍发生率显著低于对照组（P ＜0.05）。此外，在不良反应方面，两组患者在治疗期间均未出现输血不良反应及严重并发症，患者心率、呼吸、血压较为平稳。

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  表格5 对照组和研究组其他次要指标比较

  Table 5.Comparison of other secondary indicators in the control group and the study group

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3 讨论

近年来，HLAP发病率显著升高，其转化为HLSAP的概率大约在12%~38%之间[12]。与其他类型HLAP相比，HLSAP病情更重、治疗难度更大。因此，如何有效诊治HLSAP，促进患者恢复，改善预后是临床诊疗重点问题。本研究旨在探究LMWH辅助PE对HLSAP患者凝血功能、血脂水平和炎性因子的影响。

将血清TG水平快速降低至5.65 mmol/L以下是治疗HLSAP的关键[5]。PE通过将患者体内血浆与体外新鲜血浆进行置换，迅速降低患者血清中TG、LDH、炎性介质及其他毒素的浓度，从病因角度阻断HLSAP的发生发展。同时补充患者机体所需的凝血因子、免疫物质、血浆蛋白和其他血浆成分，在纠正水电解质紊乱的同时降低患者的全身炎症反应。通过与LMWH的辅助治疗，可以进一步改善患者的凝血功能障碍和降低血脂水平及血浆比黏度，有效缓解机体胰腺坏死程度，改善重要脏器功能，促进HLSAP患者病情的有效诊治。

HLSAP患者早期即存在凝血功能障碍和微血栓形成风险[8]。因此，有效降低血脂的同时，改善凝血功能至关重要。本研究结果显示，与对照组比较，研究组Fib显著低于对照组，而TT、APTT和PT显著高于对照组，提示LMWH可改善HLSAP患者凝血功能障碍，与既往研究一致 [11]。萧志勇等[11]研究表明LMWH辅助治疗可改善HLSAP患者凝血功能指标。LMWH是临床常用用的抗凝药物，通过激活抗凝血酶Ⅲ来发挥其抗凝血活性、抑制凝血酶和凝血因子Xa，广泛用于深静脉血栓、反复流产等疾病的临床诊疗[13-14]。此外，与普通肝素相比，LMWH在改善HLAP患者症状方面更优[15]。

HLSAP主要特征是血清TG水平显著升高。胰脂肪酶可将TG分解为游离脂肪酸和甘油，过多的游离脂肪酸和TG使血液黏度增加。因此血液黏度异常升高和高脂血症是HLSAP的重要病理基础[16]，故血脂水平和血浆比黏度可直接反应HLSAP的治疗效果。本研究结果显示，研究组治疗TC、TG和血浆比黏度显著低于对照组。此外，欧阳洁琼[17]研究显示，LMWH治疗可降低HLAP患者甘油三酯和总胆固醇水平。张龙等 [18]研究表明，LMWH治疗可缩短HLSAP患者TG恢复正常时间。上述结果均提示LMWH可调节血脂水平[11]，改善血液黏度异常，其可能与LMWH刺激脂蛋白-脂肪酶活化有关。然而，其具体机制仍需进一步探究。

LMWH不仅具有抗凝、调节脂质代谢作用，其抗炎作用早已被证实。其抗炎作用机制可能涉及多方面：一是LMWH竞争性结合凝血因子Ⅹa结合阻止丝氨酸蛋白酶受体激活[19]；二是调节血脂水平，降低血液粘稠度，减轻炎症反应 [8]；三是LMWH 与肝素结合蛋白结合减少白细胞募集 [19]。本研究结果显示，两组HLSAP患者WBC、ESR、CRP、AMY和LYP均显著下降，且研究组下降幅度大于对照组，与既往研究大致相符[18]。此外，本研究还对比了CRRT时间、住院时间、新发脏器功能障碍发生率，结果均显示研究组更低，该结果可能与LMWH对血脂、凝血功能、炎性因子改善作用直接相关。

综上所述，LMWH辅助PE治疗HLSAP的效果更优，可改善HLSAP患者凝血功能、血脂水平和炎性因子，缩短住院时间及CRRT时间，并降低新发脏器功能障碍发生率。但本研究仍存在一定局限性，因纳入研究的观察对象的地域范围较小，样本量较少，年限较短，且此次研究为单中心临床研究，存在一定偏差，后续有待联合多中心，进一步扩大研究样本量，开展大规模前瞻性随机对照研究，进一步验证该结果。

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