目的  探究不同剂量纳洛酮（NAL）椎管内麻醉前给药对产妇和新生儿的影响。

方法  分析2020年8月至2023年6月汕头大学医学院第二附属医院行椎管内分娩镇痛产妇临床资料。根据椎管内麻醉前NAL给药剂量分为对照组（NAL  0  μg）、NAL-A组（NAL 40 μg）和NAL-B组（NAL 80 μg）。本研究观察指标包括产妇情况[视觉模拟量表（VAS）评分、自控镇痛泵（PCA）按压次数、产程时间、并发症发生情况]和新生儿情况[体重、Apgar评分、脐动脉血pH值、二氧化碳分压（PCO₂）和氧分压（PO₂）]。

结果  研究共纳入产妇236例，NAL-A组77例，NAL-B组79例，对照组80例。NAL剂量增加，产妇VAS评分和PCA按压次数逐渐减少（P＜0.05）。NAL-B组第一产程、第二产程和不良反应发生率均显著低于NAL-A组和对照组（P ＜0.05）；3组新生儿体重、Apgar评分、脐动脉血pH值、PCO₂和PO₂差异无统计学意义（P＞0.05）。

结论  80  μg NAL椎管内麻醉前给药镇痛效果较佳，可缩短产程时间，降低不良反应发生率，且对新生儿影响较小。

随着生活水平的不断提高及就医舒适度的要求，无痛分娩率逐年上升[1]。分娩镇痛方法多样，包括针灸、拉玛泽呼吸法等非药物性镇痛及吸入性麻醉、椎管内麻醉和局部麻醉等药物性镇痛[2]。相较于非药物性镇痛，药物性镇痛效果显著，可明显减轻疼痛，满足产妇需求，已成为临床分娩镇痛的首选方案[3]。此外，椎管内麻醉镇痛是目前临床分娩镇痛最有效的方法[4]。舒芬太尼（sufentanil，SUF）为一种μ型阿片受体激动剂，可激动神经中枢μ型阿片受体发挥强效镇痛作用，是目前临床广泛应用的分娩镇痛药物[5- 6]。罗哌卡因（ropivacaine，ROP）是一种酰胺类麻醉药，具有运动感觉神经阻滞分离、心脏毒性小等特点[7]。目前，0.1% ROP联合5 μg SUF是临床椎管内分娩镇痛的常用方案[8]。然而，呼吸抑制、头晕嗜睡、恶心呕吐等不良反应，药物耐受、痛觉过敏等情况，限制了阿片类药物进一步应用 [9]。因此，如何有效改善镇痛效果及降低不良反应发生率是临床分娩镇痛的核心问题。

多项研究表明，阿片类受体拮抗剂可增强阿片类受体激动剂的镇痛效果，同时降低不良反应发生率[10-11]。纳洛酮（naloxone，NAL）是一种强效μ受体拮抗剂，可抑制钙通路，导致细胞膜超极化，减少阿片类激动剂引起的呼吸抑制、恶心呕吐等[10]。朱梦雪等[12]研究表明，诱导麻醉前5  min静脉注射NAL，可减少全身麻醉宫颈癌根治术患者术后疼痛，降低SUF使用量及不良反应发生率。刘芳等[13]研究表明，NAL术后给药可降低无痛胃肠镜术后患者不良反应发生率，改善术后早期认知功能。目前，尚未检索到NAL麻醉前给药在椎管内分娩镇痛的研究。本研究旨在探究不同剂量NAL麻醉前给药对椎管内镇痛分娩的应用效果，以期为NAL临床合理应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2020年8月至2023年6月汕头大学医学院第二附属医院行椎管内分娩镇痛的产妇临床资料。纳入标准：①初产妇（18~40岁）；②足月（37~40周）且单胎妊娠；③美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ级或Ⅱ级。排除标准：①SUF、ROP及NAL过敏或禁忌证者；②合并恶性肿瘤、精神疾病及心理疾病者；③合并严重肝肾功能障碍、凝血功能障碍、血小板严重减少者；④合并重度妊娠高血压疾病者；⑤观察指标资料缺失；⑥穿刺部位皮肤感染或者其他原因无法行椎管内麻醉。本研究方案经汕头大学医学院第二附属医院伦理委员会审查通过[批件号：汕大医附二伦审科（2023-72）号]。

1.2 方法

产妇根据椎管内麻醉前给药剂量分为对照组（NAL 0 μg）、NAL-A组（NAL 40 μg）和NAL-B组（NAL 80 μg）。

纳洛酮椎管内麻醉前给药：NAL-A组和 NAL-B组产妇于蛛网膜下腔注药前10 min分别静脉注射NAL（山东新华制药股份有限公司，批号：2111028，规格0.4 mg/ mL，）40 μg 和 80  μg，对照组不予NAL注射。

椎管内镇痛：对照组、NAL-A组和NAL-B组产妇在静脉注射NAL 10 min后，向蛛网膜下腔注入舒芬太尼5 μg（湖北宜昌人福药业有限责任公司，批号：11A11031，规格：50 μg/ mL）观察5 min。若无异常，硬膜外腔留置硬膜外导管4 cm，并持续注入0.1%罗哌卡因（广东嘉博制药有限公司，批号：7B210401-2，规格：7.5 mg/ mL）+4 μg/mL舒芬太尼混合镇痛液（7 mh）。产妇自控镇痛泵（patient-controlled analgesia，PCA）为7 mh/次，锁定时间15 min。

1.3 观察指标

通过住院电子病例系统获取产妇一般资料：年龄、体重指数（body mass index，BMI）、ASA分级、孕周和镇痛前宫口扩张度。本研究主要观察指标包括：视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）评分[T₀、T₁、T₂和T₃，分别表示分娩镇痛前、分娩镇痛开始后30 min、宫口全开时和产后2 h]、PCA按压次数（分娩过程中）、产程时间（第一产程、第二产程和第三产程）、产妇并发症发生情况和新生儿情况[体重、Apgar评分（1、5、10 min）、脐动脉血pH值、脐动脉血PCO₂和脐动脉血PO₂]。

VAS是一种疼痛评估量表，总分10分，0分表示无疼痛，10分表示剧烈疼痛，即得分越高提示疼痛程度越重[14-15]。Apgar评分可评估新生儿窒息情况，得分越低提示窒息风险越高[16]。

1.4 统计学分析

本研究统计分析采用SPSS 22.0统计软件进行。年龄、BMI、孕周等数值型变量均符合正态分布，以表示，组间比较采用单因素方差分析，重复测量数值型变量比较采用重复测量方差分析。ASA分级、PCA按压次数、并发症发生情况等计数资料以n（%）描述，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

研究共纳入产妇236例，NAL-A组77例，NAL-B组79例，对照组80例。3组年龄、BMI、ASA分级、孕周和阵痛前宫口扩张差异均无统计学意义（P＞0.05）。具体见表1。

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  表格1 对照组、NAL-A组和NAL-B组一般资料

  Table 1.General data among the control, NAL-A and NAL-B groups

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2.2 镇痛效果

分娩镇痛前，3组VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）；NAL-B组产妇在T1、T2和T3时VAS评分显著低于对照组和NAL-A组（P ＜0.05），而NAL-A组在T1、T2和T3时VAS评分显著低于对照组（P＜0.05）。此外，NAL-B组产妇PCA按压次数显著低于NAL-A组和对照组，而NAL-A组产妇PCA按压次数显著低于对照组（P＜0.05）。具体见表2。

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  表格2 镇痛效果比较

  Table 2.Comparison of analgesic effects

  注：与对照组比较，aP<0.05；与NAL-A组比较，bP<0.05；与T0比较，cP<0.05。

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2.3 产程比较

NAL-B组第一产程、第二产程均显著低于NAL-A组和对照组（P＜0.05），而NAL-A组第一产程、第二产程显著低于对照组（P＜0.05）。3组第三产程差异无统计学意义（P＞0.05）。具体见表3。

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  表格3 产程比较（x ± s，min）

  Table 3.Comparison of the labor process (x ± s, min)

  注：与对照组比较，aP<0.05；与NAL-A组比较，bP<0.05。

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2.4 新生儿情况

3组在新生儿体重、Apgar评分（1、5 、10 min）、脐动脉血pH值、脐动脉血PCO₂和脐动脉血PO2差异均无统计学意义（P＞0.05）。具体见表4。

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  表格4 新生儿情况比较（x ± s）

  Table 4.Comparison of the neonatal condition (x ± s)

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2.5 不良反应

NAL-B组不良反应总发生率显著低于NAL-A组和对照组（P＜0.05）；而NAL-A组显著低于对照组（P＜0.05）。具体见表5。

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  表格5 不良反应比较 [n（%）]

  Table 5.Comparison of adverse reaction [n (%)]

  注：与对照组比较，aP<0.05；与NAL-A组比较，bP<0.05。

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3 讨论

椎管内麻醉镇痛分娩是目前较为有效、可靠的分娩镇痛方式[4]。尽管既往研究显示与0.15% ROP联合2 μg芬太尼镇痛效果优于0.1% ROP联合5 μg SUF[17]，但证据等级较低。0.1% ROP联合5 μg SUF仍是镇痛分娩的首选方案。然而，进一步改善镇痛效果及降低不良反应发生率，以改善产妇的分娩体验一直是临床分娩镇痛关注点。本研究旨在探究不同剂量NAL预防性镇痛给药对椎管内分娩镇痛的效果。

李莹等[18]研究发现40~80 μg NAL联合地佐辛乳腺癌术后镇痛效果优于20~40 μg和60~100  μg。但目前尚无研究比较40~80 μg NAL用于术后镇痛或预防性镇痛的最优剂量。本研究采用40 μg 和80 μg NAL麻醉前给药显示随着剂量增加，VAS评分和PCA按压次数逐渐下降，提示80  μg NAL麻醉前给药镇痛效果优于40 μg NAL。多项临床观察性研究发现NAL静脉注射给药，通常在2分钟起效，其作用时间持续45~90 min[19]，这可能是NAL-A组和NAL-B组产妇在T1至T2之间VAS评分改善较为平缓的原因。此外，本研究发现与对照组相比，NAL麻醉前给药可延长产妇第一产程和第二产程，且随剂量增加效果明显增加。既往研究显示NAL可增加下丘脑催产素神经元释放，使血浆催产素水平上升[20]。研究推测NAL缩短产程时间可能是NAL促进催产素释放所致。此外，良好的镇痛效果也在一定程度上缓解了产妇紧张、焦虑状态，加速了产程进行[21]。但NAL对分娩产程影响的具体机制仍需进一步探究。

在新生儿情况方面，本研究显示NAL麻醉前给药和对照组均未显示统计学差异，提示NAL麻醉前给药并不影响婴儿转归，与既往研究类似。谢丽萍等[22]研究显示小剂量NAL联合吗啡及ROP并不影响新生儿行为神经评分。在产妇方面，本研究显示NAL-B组和NAL-A组不良反应发生率显著低于对照组，与既往研究相符，即低剂量NAL联合阿片类药物可降低不良反应发生率 [10-13]。有研究表明＜2 μg/kg联合阿片类药物可降低术后不良反应发生率[23]。在本研究中，产妇在40~80 kg之间，故NAL剂量在0.5~2  μg/ kg之间，与Firouzian等[23]研究报道一致。然而，并无研究明确其在椎管内麻醉镇痛分娩中的最优剂量。本研究结果显示80 μg NAL降低不良反应发生率优于40 μg NAL。

综上所述，80 μg NAL椎管内麻醉前给药用于分娩镇痛效果最优，且可缩短第一产程和第二产程，降低不良反应发生率。本研究仍存在一定的局限性：第一，回顾性研究，研究对象选择上可能存在偏倚；第二，NAL剂量为固定剂量，剂量与体重的关系仍需进一步探索；第三，由于NAL起效快，作用时间短，NAL的最佳给药时间仍需进一步探索。未来应进行多中心、前瞻性、随机对照试验以进一步提供更有利的证据。

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