目的  探讨药物治疗管理（MTM）对居家冠状粥样硬化性心脏病（CHD）患者的影响。

方法  回顾性分析2023年6月至2024年6月温州医科大学附属第一医院心血管内科CHD患者资料。根据药学服务方式不同分为对照组（接受常规指导）和MTM组（在常规医护基础上增加MTM药学服务），观察两组患者生活质量（SAQ）评分、用药依从性（MMAS-8）评分、左心功能参数[左室收缩末内径（LVESD）、左室舒张末内径（LVEDD）、左室射血分数（LVEF）]、血清N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）水平及主要不良心血管事件（MACE）和再住院情况。

结果  研究共纳入200例CHD患者，对照组109例，MTM组91例。干预3个月后，MTM组SAQ量表各维度评分、MMAS-8总分、LVEF水平显著高于对照组（P＜0.05），且高依从性比例显著增加（P＜0.05）；LVESD、LVEDD和NT-proBNP水平显著低于对照组（P ＜0.05）。MTM组总MACE发生率低于对照组（P＜0.05），但再住院率差异无统计学意义（P＞0.05）。

结论  基于MTM服务模式的药学干预改善了CHD患者的生活质量、用药依从性和心功能指标，减少了MACE发生率。

冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease，CHD）是以冠状动脉粥样硬化导致冠状动脉血管腔狭窄或阻塞为主要病理改变的心血管系统疾病。近年来，随着人口老龄化进程加快和生活方式的改变，我国CHD的发病率呈现持续上升趋势[1]。流行病学调查显示，我国CHD的标化患病率已达到1.23%，且病死率位居心血管疾病首位[2]。CHD的治疗需要长期、规范的药物治疗方案，通常需要多种药物的联合应用。然而，大量临床研究表明，患者由于对疾病认知程度不足、治疗方案复杂性增加以及用药依从性欠佳等因素，致使药物治疗效果未能达到预期目标，进而影响疾病预后和生存质量[3-4]。

居家CHD患者由于缺乏专业医护人员的及时指导和监督，常常出现用药错误、漏服药物、擅自改变用药方案等问题。研究表明，CHD患者的用药依从性仅为40%~60%，不仅增加了疾病复发和并发症的风险，也造成了医疗资源的浪费[5]。

药物治疗管理（medication therapy management ，MTM）是一种新型的药学服务模式，通过临床药师对患者进行个体化的用药评估、教育和随访，可以有效提高患者的用药依从性和治疗效果[6]。MTM服务模式在多种慢性病的管理中已显示出良好的效果[6-8]。由于CHD患者需要定期到医院进行复诊和用药指导，为开展门诊药学服务提供了条件。

本研究拟通过探讨MTM服务模式对居家CHD患者的影响，旨在为规范CHD患者的用药管理，提高患者的治疗效果和生活质量提供参考依据，同时也为开展慢性病患者的MTM服务积累经验。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2023年6月至2024年6月于温州医科大学附属第一医院心血管内科诊治的CHD患者的临床资料。纳入标准：①参考《中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》[9]，根据临床症状、体征以及经冠状动脉造影或CT确诊为CHD的患者；②病情稳定，预期生存期＞6个月，适合门诊随访管理的患者；③年龄≥18周岁；④长期服用（≥3个月）2种及以上心血管系统用药，如：抗血小板药物、抗凝药物、他汀类药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂和（或）血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂类药物等。排除标准：①严重心功能不全（美国纽约心脏病学会心功能分级Ⅳ级）；②近3个月内发生急性心肌梗死或不稳定型心绞痛；③严重肝、肾功能不全；④ 合并恶性肿瘤或其他终末期疾病；⑤ 存在精神疾病或认知功能障碍；⑥ 存在严重药物过敏反应；⑦无法完成门诊或者远程随访者。本研究方案经温州医科大学附属第一医院伦理委员会审查通过（伦理审批号：W202408260013）。

1.2 方法

根据CHD患者使用不同的药学服务，分为对照组和MTM组。对照组患者接受常规药学服务，具体流程为：患者首先按常规门诊就医，由医师进行诊疗并开具处方。随后药师对处方进行常规审核和调配，并向患者说明基本用药方法。同时向患者发放用药说明书和健康教育资料，后续患者按照常规就医流程进行门诊复诊。

MTM组患者根据MTM服务工作流程的5个核心元素开展的服务[10]。具体包括：通过MTM服务管理系统，建立MTM服务用药档案，包括药物治疗回顾（medication therapy review，MTR）和个人药物记录（personal medication record，PMR）。确定随访时间，从药物的安全性和有效性等方面评估患者是否存在药物治疗相关问题（drug-related problem，DRP）。针对发现的DRP（如抗凝药物剂量不当、抗血小板药物联用风险、他汀类药物不良反应等），向患者说明利弊，并与主诊医师沟通，共同制订更优的药物治疗方案，即药物相关活动计划（medication-related action plan，MAP），具体流程见图1。

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  图1 居家CHD MTM药学服务模式流程

  Figure 1.The flowchart of MTM pharmaceutical care service for home-based CHD patients

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1.3 观察指标

1.3.1 生活质量评估

收集两组患者在药学干预前（首诊）以及干预3个月后患者西雅图心绞痛问卷（Seattle Angina Questionnaire，SAQ）评分[11]。SAQ量表是评估CHD患者生活质量的疾病特异性量表。SAQ包含5个维度共19个条目：躯体受限程度（9 题，每题1~6分）、心绞痛稳定程度（1题，每题1~5分）、心绞痛发作频率（2题，每题1~6分）、治疗满意度（4题，每题1~5分）和疾病认知程度（3题，每题1~5分）。躯体受限9~45分、心绞痛稳定性1~5分、心绞痛频率2~12分、治疗满意度4~20分、疾病认知3~15分。评分采用标准分转换公式：[（实际得分-最低分） /（最高分-最低分）]×100，转换为0~100分，分数越高表示状况越好。

1.3.2 用药依从性评估

收集患者药学干预前（首诊）及干预3个月后患者Morisky用药依从性量表（Morisky Medication Adherence Scale-8，MMAS-8）评分[12]。量表评估内容包括：忘记服药、非遗忘原因未服药、自行减停药、药物不良反应、长期用药方案知晓、治疗便利性、按时服药难度以及漏服频率。总分8分，＜6分为低依从性，6~＜8分为中等依从性，8分为高依从性。

1.3.3 临床疗效指标

收集患者药学干预前（首诊）及干预后3个月后的左心功能参数和血清N末端B型利钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）数据。左心功能参数由固定的专业医师进行心脏彩超检查，使用统一的观察记录表，执行双人核对制度。左心功能参数指标包括：左室收缩末期内径（left ventricular end-systolic diameter，LVESD）、左室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）和左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）。采集患者清晨空腹静脉血5 mL，1  006.2×g离心10 min收集上层血清，于温州医科大学附属第一医院检验科采用化学发光免疫法检测NT-proBNP水平。

1.3.4 主要不良心血管事件及再入院情况评估

收集干预期间，两组患者出现主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）及再入院情况。收集内容包括：心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、靶血管血运重建、因心血管疾病再次住院等终点事件的发生情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验，多重比较采用Bonferroni法校正；同组干预前后比较采用配对样本t检验。计数资料采用n（%）表示，组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

研究共纳入200例CHD患者，对照组109例，MTM组91例。初诊时，两组患者年龄、性别、体重指数、用药类型和病程时间差异无统计学意义（P ＞0.05）。具体见表1。

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  表格1 一般资料比较

  Table 1.Comparison of baseline data

  注：a为Fisher确切概率法；SGLT2（sodium-glucose linked transporter 2）：钠-葡萄糖耦联转运体2；ACEI（angiotensin converting enzyme inhibitor）：血管紧张素转化酶抑制剂 ；ARB（angiotensin Ⅱ receptor blocker）：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂 ；ARNI（angiotensin receptor/neprilysin inhibitor）：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂 。

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2.2 生活质量评估比较

两组患者干预前躯体受限、心绞痛稳定性、心绞痛频率、治疗满意度及疾病认知评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后两组各项SAQ评分较干预前均明显提高（P＜0.05）；且MTM干预组SAQ量表中躯体受限、心绞痛稳定性、心绞痛频率、治疗满意度及疾病认知评分均显著高于对照组（P＜0.05）。具体见表2。

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  表格2 两组患者药学干预前后的SAQ生活质量比较（ x ± s，分）

  Table 2.Comparison of SAQ quality of life before and after pharmaceutical care between two groups ( x ± s, points)

  注：与同组干预前比较，aP＜0.05。

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2.3 临床依从性比较

干预前两组MMAS-8总分差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组总分均高于干预前，且MTM组显著高于对照组（P＜0.05）。用药依从性分级方面，干预前两组患者的低、中和高依从性的比例差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，MTM组低依从性比例显著低于对照组（P＜0.05），高依从性比例显著高于对照组（P ＜0.05），而中等依从性比例差异无统计学意义（P＞0.05）。此外，干预后两组患者服药依从性分级的比例较干预前变化均有统计学意义（P＜0.05）。具体见表3。

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  表格3 两组患者药学干预前后的MMAS-8服药依从性比较

  Table 3.Comparison of MMAS-8 medication adherence scores before and after pharmaceutical care between two groups

  注：与同组干预前比较，aP＜0.05。

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2.4 临床疗效比较

干预前两组患者LVESD、LVEDD、LVEF和NT-proBNP水平差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，MTM组LVESD、LVEDD和NT-proBNP水平均显著低于对照组（P＜0.05）；而LVEF水平显著高于对照组（P＜0.05）。具体见表4。

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  表格4 两组患者药学干预前后的临床疗效比较

  Table 4.Comparison of clinical efficacy before and after pharmaceutical care between two groups

  注：与同组干预前比较，aP＜0.05。

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2.5 MACE及再入院情况比较

MTM组总MACE发生率显著低于对照组（P ＜0.05）；因心血管疾病再次住院率低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），具体见表5。

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  表格5 MACE及再入院情况比较 [n（%）]

  Table 5.Comparison of MACE and rehospitalization [n (%)]

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3 讨论

CHD作为一种慢性疾病，其治疗过程复杂，涉及多种药物的长期应用，患者的用药依从性和疾病管理质量直接影响治疗效果。在生活质量方面，MTM干预组在SAQ量表各维度的评分均显著高于对照组，与既往的研究结果一致，MTM药学服务通过构建标准化的药学服务流程，能显著改善患者的生活质量评分，降低不适感[13]。这可能与MTM特有的药学服务相关。MTM服务模式下，药师能够为患者提供更加个性化、系统化的用药指导和健康教育。在生活质量改善方面，药师根据患者主要症状和不适感提供相应的用药建议和生活调适方案，通过一对一交流了解并解决患者的用药困扰，同时结合患者职业特点提供可行的生活方式改善建议，并注重培训家属参与用药管理。并且建立通过建立PMR和MTR，医护团队能够及时发现并解决患者在用药过程中遇到的问题，结合患者日常生活作息制定用药计划，并基于个体特点预警和管理不良反应，有效减少了患者的用药顾虑。最后，定期随访和评估增加了患者与医疗团队的互动，提高了患者的治疗信心和自我管理能力[14-15]。

用药依从性方面，本研究发现，MTM干预后患者的MMAS-8总分显著提升，高依从性比例明显增加，与既往的研究结果一致。MTM服务不仅可以让CHD患者的用药依从性增加[13, 15]，还可使慢性心力衰竭以及维持性高血压患者[10]的用药依从性提高[16]。这种改善可能源于MTM药学服务下，个性化制定和实施MAP，使患者更容易接受和执行用药方案，并且通过定期随访及时发现药DRP，并与医师协作优化治疗方案[15]。这种个性化的药学服务模式形成了良性循环：症状改善带来生活质量提升，进而增强治疗信心，促进依从性进一步提高；不良反应的减少降低了用药顾虑，提升依从性的同时优化了治疗效果[16]。

客观临床指标方面，MTM干预组在LVESD、LVEDD、LVEF和NT-proBNP等心功能指标上均表现出更好的改善效果，提示提示MTM服务可能通过改善患者的药物治疗依从性和生活方式，有效控制心力负荷。既往研究也报道了类似结果，MTM服务可显著改善心力衰竭患者的射血分数和NT-proBNP水平[17]。通过对以上指标的改善，本研究结果显示，MTM药学服务能显著降低CHD患者的总MACE发生率。这可能与MTM更高的用药依从性确保了药学服务的指导下，药物治疗的连续性和有效性，并且及时识别和干预不合理用药，优化了治疗方案[18]。

综上所述，相较于传统药学服务模式，基于MTM服务模式的药学干预能够显著改善CHD患者的生活质量、用药依从性和心功能指标，减少MACE发生率。本研究仍存在一些局限性：第一，本研究为单中心回顾性研究，样本量相对较小，并且本研究的主要目的是验证MTM干预的整体效果，基线资料的对比已有效控制了主要混杂因素，建议未来可开展前瞻性队列研究探讨影响因素，考虑进行更大样本的多中心研究，深入研究患者依从性、用药行为等具体因素，这将为临床实践提供更有价值的参考。第二，在心血管疾病再住院率方面，虽然MTM干预组低于对照组，但差异无统计学意义，这可能与随访时间较短、样本量不足有关，未能评估MTM服务对患者长期预后的影响，并且除了MTM外，还受疾病自然进程、社会支持等多种因素影响。第三，未能深入分析影响治疗效果的具体因素，如患者的社会经济状况、教育背景等。患者的社会经济状况可能影响医疗资源获取和用药保障，教育背景和文化程度影响疾病认知和健康教育理解程度，这提示未来研究需要考虑对这些因素进行分层分析，以更准确评估MTM服务效果。最后，缺乏对药物经济学指标的评估。建议未来开展多中心、大样本的前瞻性研究，进一步验证MTM药学干预模式在CHD患者管理中的长期效果和成本效益。

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