目的  探讨瑞马唑仑对髋关节置换术后老年患者熵指数及镇静评分的影响。

方法  回顾分析2021年6月至2024年6月期间在杭州市富阳中医骨伤医院接受髋关节置换术患者的临床资料，根据术中瑞马唑仑使用剂量不同分为低剂量组和高剂量组。比较两组患者各时间点的脑功能熵指数的反应熵（RE）、状态熵（SE）和脑电双频指数（BIS）、Ramsay镇静评分、各时间点的认知功能[蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、简易精神状态检查量表（MMSE）]评分、围手术期麻醉相关指标及术后不良反应发生情况。

结果  共纳入100例患者，其中高剂量组52例，低剂量组48例。两组患者术中各时间点的RE、SE及BIS值均较术前下降（P＜0.05），Ramsay评分均高于术前（P＜0.05），但组间差异无统计学意义（P＞0.05）。与高剂量组相比，低剂量组术中平均动脉压（MAP）及心率（HR）波动较小，术后低剂量组MoCA、MMSE评分更高，恢复室停留、苏醒时间更短，总不良反应发生率更低（P＜0.05）。

结论  低剂量瑞马唑仑可为老年髋关节置换术患者提供良好的镇静效果，维持血流动力学稳定，减少术后认知功能障碍的发生，缩短恢复时间，且安全性更优。

瑞马唑仑作为新型短效苯二氮卓类药物，通过特异性作用于γ-氨基丁酸A受体来进行快速而可控的镇静、催眠和抗焦虑，同时其代谢特性优异，主要由肝脏羧基酯酶代谢为无活性的水溶性产物，经肾脏排泄[1-2]。这一代谢过程使瑞马唑仑具有较短的半衰期，减少药物积蓄，特别适用于需要快速恢复的手术麻醉管理。与传统的苯二氮卓类药物相比，瑞马唑仑能够在保证镇静效果的同时维持血流动力学稳定[3]，这对于老年患者尤为重要。

髋关节置换术是治疗髋关节退行性疾病和创伤性疾病的常用手术方式，老年患者由于退行性病变和多种合并症的存在，是此类手术的主要群体[4]。然而，老年患者生理储备能力下降、代谢功能减弱，对麻醉药物的耐受性和敏感性存在个体差异[5-6]。2~4 μg/kg/min瑞马唑仑已被广泛用于手术麻醉的镇静管理，其既能有效保证术中镇静的稳定性，又能最大程度减少药物的负面效应 [7]。熵指数作为一种基于脑电监测的客观量化工具，其高敏感性和无创性使其在老年患者中的应用尤为重要[8]。同时，镇静评分则是从患者的行为和反应层面综合评价镇静效果的重要方法，二者结合能够为围手术期镇静方案的优化提供精准依据。本研究旨在评估不同剂量瑞马唑仑对老年髋关节置换术患者熵指数及镇静评分的影响，探索其安全性和有效性，为优化老年患者围手术期镇静管理策略提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2021年6月至2024年6月期间在杭州市富阳中医骨伤医院接受髋关节置换术患者的资料。 纳入标准：①年龄≥60岁；②进行单侧髋关节置换术手术；③美国麻醉师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ~Ⅲ级[9]；④术前认知功能正常；⑤无麻醉药物的过敏史；⑥术前1个月内未接受影响中枢神经系统功能的药物治疗。排除标准：①合并严重心肝肾功能不全或其他重大疾病；②既往有精神疾病史；③术前诊断为阿尔茨海默病、帕金森病或其他神经系统疾病，可能影响熵指数测量结果；④既往有慢性疼痛病史，长期使用镇痛药物或麻醉药物；⑤术前存在电解质紊乱或代谢紊乱；⑥临床资料缺失。本研究已通过杭州市富阳中医骨伤医院医学伦理委员会审核批准[伦理审批号：伦审第2025-LW-LC-001号]。

1.2 治疗方法

根据瑞马唑仑的术中实际使用剂量，将患者分为低剂量组和高剂量组。所有患者均由同一手术团队进行单侧髋关节置换术手术，术前禁食2  h、常规监测、使用统一的基础麻醉诱导药物。依据患者体重计算术中瑞马唑仑的实际使用剂量，低剂量组患者术中持续静脉输注瑞马唑仑（宜昌人福药业有限责任公司，规格：25 mg/支，批号：20T04041），剂量为2 μg/kg/min，高剂量组患者剂量为4 μg/kg/min，均采用精密输注泵进行药物输注。药物输注开始时间为患者入室后麻醉诱导完成时，输注持续至术毕缝皮结束。术中根据患者的实际情况，如血压、心率（heart rate，HR）等，适当调整输注速率，但总输注剂量控制在范围内。

1.3 观察指标

收集患者性别、年龄、ASA分级、合并疾病、血红蛋白、血糖、肌酐等基线资料。通过脑电熵指数监测仪实时测量反应熵（response entropy，RE）和状态熵（state entropy，SE），并结合脑电双频指数（bispectral index，BIS）分析脑电活动的变化趋势。记录术前、诱导后5  min、切皮时、骨髓腔扩张时及术毕的RE、SE及BIS值。采用Ramsay镇静评分量表[10]记录术前、诱导后5 min、切皮时、骨髓腔扩张时及术毕时镇静评分，该量表包含6个评分等级，评分范围为1~6 分。使用多参数监护仪，记录患者术前、诱导后5  min、切皮时、骨髓腔扩张时及术毕的平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）和HR。MAP反映血流动力学稳定性，HR则作为评估患者自主神经功能的敏感指标。在术前、术后8、12、24 h，采用蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）[11]和简易精神状态检查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）[12]评估患者认知功能。MoCA量表共7个条目，总分为30分，26分及以上为认知正常，低于此值提示认知功能障碍。MMSE评分总分为30分，其中24分以下提示认知功能障碍。镇静起效时间定义为患者接受瑞马唑仑输注后，达到预期镇静深度所需的时间；恢复室停留时间定义为患者术后在恢复室的停留时长，反映麻醉和镇静恢复的速度；补救次数指术中如需额外镇静药物时的次数；苏醒时间定义为患者从麻醉恢复到能够清晰反应的时间。记录患者呼吸抑制、恶心呕吐、躁动及术后认知功能障碍等不良反应发生情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。计量资料均符合正态分布以表示，同组间不同时间点采用单因素方差分析，两组间行独立样本t检验，组内行配对t检验；等级资料比较采用秩和检验；计数资料以n（%）表示，组间采用χ²检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

共纳入100例髋关节置换术患者，高剂量组52例，低剂量组48例。两组患者在性别、年龄、ASA分级、合并疾病、血红蛋白、血糖、肌酐方面差异无统计学意义（P＞0.05）。具体见表1。

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  表格1 一般资料比较

  Table 1.Comparison of general data

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2.2 脑电检测指标

与术前相比，两组患者诱导后5 min、切皮时、骨髓腔扩张时、术毕的RE、SE、BIS评分均显著降低（P＜0.05），两组间不同时刻RE、SE、BIS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。具体见表2。

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  表格2 脑电检测指标比较（ x ± s）

  Table 2.Comparison of electroencephalogram detection indicators ( x ± s)

  注：与同组术前比较，aP<0.05。

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2.3 镇静评分

两组患者诱导后5 min、切皮时、骨髓腔扩张时、术毕的Ramsay评分均显著高于术前（P ＜0.05）；两组间各时间点Ramsay评分差异无统计学意义（P ＞0.05）。具体见表3。

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  表格3 Ramsay镇静评分比较（ x ± s，分）

  Table 3.Comparison of Ramsay sedation scores（ x ± s, points）

  注：与同组术前比较，aP<0.05。

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2.4 血流动力学

高剂量组各时间点MAP及切皮时、骨髓腔扩张时、术毕时HR均低于术前（P＜0.05），低剂量组切皮时、骨髓腔扩张时、术毕时MAP及骨髓腔扩张时、术毕时HR均低于术前（P＜0.05），低剂量组MAP、HR波动均小于高剂量组；低剂量组切皮时、骨髓腔扩张、术毕的MAP、HR水平高于高剂量组（P ＜0.05）。具体见表4。

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  表格4 血流动力学比较（ x ± s）

  Table 4.Comparison of hemodynamics ( x ± s)

  注：与同组术前比较，aP<0.05。

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2.5 认知功能

两组患者术后各时间点的MMSE评分均低于术前（P＜0.05），且高剂量组术后各时间点及低剂量组术后8、12 h时MoCA低于术前（P＜0.05），低剂量组MoCA、MMSE评分波动均小于高剂量组；低剂量组术后8、12、24 h的MoCA、MMSE评分显著高于高剂量组（P＜0.05）。具体见表5。

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  表格5 认知功能评分比较（ x ± s，分）

  Table 5.Comparison of cognitive function scores ( x ± s, points)

  注：与同组术前比较，aP<0.05。

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2.6 围手术期指标

两组镇静起效时间、补救次数差异无统计学意义（P＞0.05）；低剂量组患者恢复室停留时间、苏醒时间均显著短于高剂量组（P＜0.05）。具体见表6。

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  表格6 围手术期指标比较（ x ± s）

  Table 6.Comparison of perioperative indicators ( x ± s)

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2.7 不良反应

低剂量组患者不良反应总发生率低于高剂量组，差异有统计学意义（P＜0.05）。具体见表7。

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  表格7 术后不良反应比较 [n（%）]

  Table 7.Comparison of postoperative adverse reactions [n (%)]

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3 讨论

瑞马唑仑作为近年来应用于临床麻醉中的新型短效苯二氮卓类药物，在镇静过程中对呼吸和循环的抑制作用更轻，尤其适用于老年患者这一高风险群体。老年患者因肝功能减退可能导致肝药酶活性降低，减缓瑞马唑仑的代谢速度，同时肾功能衰退进一步延缓药物排泄，两者共同作用下增加体内蓄积风险[13]。Wang等[14]研究指出，老年人血浆蛋白水平下降导致游离药物浓度上升及脂溶性药物分布容积扩大，增强其对中枢神经系统药物的敏感性。

本研究结果就变化趋势而言，两组患者脑电检测指标均降低而镇静评分均上升，说明瑞马唑仑具有较好的镇静效果，能够有效抑制中枢神经系统活动[15]。两组间同时间点的上述指标差异无统计学意义，说明对于老年患者而言，低剂量的瑞马唑仑已足以达到适宜的镇静深度，与胡光俊等[7]和Chen等[16]研究一致。血流动力学指标的变化是评价麻醉药物安全性的重要参考标准。本研究中，低剂量组的MAP和HR在手术过程中保持相对稳定，而高剂量组的波动较大，特别是在切皮时、骨髓腔扩张时及术毕时。与Li等[17]研究相似，高剂量瑞马唑仑对血流动力学的影响更为明显，可能会导致循环系统的抑制作用加重。老年患者心血管储备功能较弱，麻醉过程中血压和HR的波动容易引起器官低灌注，增加心脑血管并发症的风险[18-19]。

术后认知功能障碍是老年患者麻醉后常见的问题，影响患者的恢复和长期预后[20]。本研究结果显示，两组患者在术后各时间点的MoCA评分均较术前下降，但低剂量组评分下降幅度小于高剂量组，且术后24 h时低剂量组评分已接近术前水平，提示低剂量对认知功能的影响较小。史劲飞等[21]研究指出，高剂量瑞马唑仑可能导致镇静过深，从而抑制中枢神经系统功能恢复，延缓认知功能改善。此外，过度镇静可导致脑血流灌注不足及神经递质代谢紊乱，增加术后认知功能障碍的发生风险[22]。而陈瑜等[23]研究认为，高剂量瑞马唑仑可能导致较高的药物残留，增加镇静过深的风险；而低剂量瑞马唑仑在提供适宜镇静深度的同时，减少药物对中枢神经系统的过度抑制，有助于减少术后认知功能障碍的发生。

围手术期相关指标方面，低剂量组恢复室停留和苏醒时间均短于高剂量组，这可能与瑞马唑仑的药动学特性相关。王东等[24]研究指出，低剂量瑞马唑仑代谢更快，药物残留更少，有助于患者术后快速苏醒，与本研究结果一致。快速苏醒和较短的恢复室停留时间利于患者早期恢复，能够降低医疗资源的消耗，符合加速康复外科理念[25]。本研究发现，低剂量组不良反应总发生率低于高剂量组，表明低剂量在老年患者中具有安全性优势，减少围手术期不良反应的发生，低剂量方案更符合老年患者生理特点和麻醉安全管理要求。

本研究也存在一定的局限性：第一，本研究为单中心回顾性研究，样本量相对较小，可能影响结果的普遍性和可靠性；第二，本研究未对瑞马唑仑的长期镇静效果及其对远期认知功能的影响进行随访评估，缺乏长期疗效和安全性数据；第三，本研究未纳入合并严重基础疾病的高危患者；第四，本研究的指标主要集中在术中及短期围手术期，未全面评估患者术后康复及生活质量等长期预后指标。

综上所述，低剂量瑞马唑仑能够为髋关节置换术后老年患者提供良好的镇静效果，维持稳定的血流动力学，减少术后认知功能障碍的发生，缩短恢复室停留和苏醒时间，具有较高的临床安全性和可行性。

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