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痛风以血尿酸水平升高为特征，是一种由于单钠尿酸盐沉积所致的晶体性关节病，与高尿酸血症密切相关，其发病机制复杂，并发症繁多，发病率在全球呈上升趋势且逐渐年轻化，已成为一个重要的公共卫生问题。近年来中药治疗痛风的研究越来越多，除使用传统中药材外，藏医、蒙医、壮医对使用民族特色药材治疗痛风也有着丰富的临床经验。本文综述了近5年中药治疗痛风的研究进展，以期为今后临床实践提供参考。
痛风是由于机体嘌呤代谢紊乱，血尿酸排泄减少、水平升高，使得单钠尿酸盐晶体析出、沉积，从而形成的一种晶体性关节病，其患病率在我国乃至全球均呈上升趋势。Dehlin等[1]研究表明，近十年来，痛风的全球患病率由1%逐步增长至6.8%。杨丽华等[2]研究显示，痛风在我国的患病率为0.03%~10.47%。高尿酸血症是痛风的病理基础，与痛风性关节炎分别属于痛风病的不同阶段 [3-4]。2020年Huang等[5]通过系统评价和Meta分析发现，我国的高尿酸血症患病率为17.4%。若机体长期处于高尿酸水平可诱发多种内分泌及代谢疾病，甚至出现关节剧痛、畸形及不可逆转的骨损伤[6-10]。痛风的西药治疗主要分为两个方面，高尿酸血症的控制和急性痛风性关节炎的预防，以抑制尿酸生成、促进尿酸排泄和抗炎镇痛为主，常用药物有非布司他、苯溴马隆及非甾体抗炎药等。这些药物虽疗效显著，能够快速降低尿酸指标、控制炎症、缓解疼痛，但副作用较多，安全性较低，易损害肝肾功能，并出现恶心、呕吐等胃肠道和皮疹、哮喘等过敏反应，患者难以长期服用[11-12]。因此寻找安全、高效的治疗方式成为当前急需解决的问题。
中药治疗以整体观念和辨证论治为原则，包括中药单体、中药提取物、中药复方等多种形式，常用于疾病初期和慢性缓解期，虽起效较慢，但不良反应较少、安全性较高，且具有降低疾病复发率等优势[13]。基于此，本文对近年来中药治疗痛风的研究现状进行了综述，以期为临床治疗痛风提供新的思路和参考。
1 病因病机与辨证分期
追溯中医古籍，关节病变前的高尿酸血症阶段可归属于中医学“膏浊”“血浊”等范畴，痛风可归属于“痹”“尪”“历节”等范畴，因机体过食肥甘厚味壅滞脾胃，生湿化热而成“膏浊”，“湿流关节，历节而痛”故为“痹”，总属虚实夹杂证。根据中外诊疗指南，不同分期、证型痛风的症状与舌脉各不相同[14-16]。
1.1 高尿酸血症期与痛风间歇期
患者大多嗜食油腻食物，导致脾胃之气受损，湿浊聚而不化痹阻体内，流注周身，使得经络不通，四肢酸软，关节活动受限，且伴随消化功能障碍，口腻不渴，大便粘滞，排出困难，舌淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉滑，证属湿浊内蕴[15-17]。
1.2 急性痛风性关节炎期
该时期一般见于中青年男性，除血尿酸水平显著升高外，患者关节红肿热痛、活动受限，常首发于下肢[14-15]。《素问·至真要大论》言：“诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火。”由于机体湿浊郁久化火生热，入络阻滞气血流转，暗耗营阴，蓄积为毒，故除关节症状外，还伴发热烦躁、口苦口臭、大便粘滞臭秽等全身症状，舌质红，苔黄腻或黄厚，脉弦滑或滑数，证属湿热毒蕴。
1.3 慢性痛风性关节炎期
罹病日久，湿邪郁而化热，湿热相搏，流注关节，湿凝为痰，入舍于血，血痹成瘀，故患者关节持续肿痛，缠绵难愈，或皮色暗红，局部硬结、畸形，屈伸不利，甚至形成痛风石[14-15]。此外，还伴发热烦躁、四肢乏力或脘腹胀满不适、大便粘滞稀溏等全身症状。舌暗紫或淡胖伴齿痕，苔白腻或黄腻，脉弦滑或细滑，证属脾虚湿热，痰瘀闭阻。
1.4 痛风性肾病期
疾病迁延不愈，痰湿浊毒留于体内，阻滞经络，伤及脾胃，下注于肾，机体气血亏虚，脾虚无以行水，肾虚无以制水，脾虚及肾，损及肾络，发为水肿、关格。如《诸病源候论·诸癞候》所言：“或流通四肢，潜于经脉，或在五脏，乍寒乍热，纵横脾肾”，故患者常感精神乏力，四肢沉重，关节僵硬畸形、屈伸不利，甚至周身浮肿。舌多淡白，脉象沉缓或沉细，证属脾肾亏虚。
2 传统中医药治疗
2.1 单味中药
2.1.1 祛湿化浊类
玉米须、栀子具有祛湿、化浊、消肿之功，常用于痛风湿浊内蕴证，因此是治疗高尿酸血症期与痛风间歇期的代表药物。
玉米须总黄酮是玉米须的有效成分之一，可通过降低黄嘌呤氧化酶（xanthine oxidase，XOD）水平减少尿酸生成，通过抑制肾脏尿酸盐转运蛋白 1（urate anion transporter 1，URAT1）和葡萄糖转运蛋白9（glucose transporter 9，GLUT9） mRNA表达，促进尿酸排泄，从而达到治疗高尿酸血症的目的[18]。李琪等[19]通过构建高尿酸血症大鼠模型，发现玉米须醇提取物不仅能够显著降低高尿酸血症大鼠模型体内的血尿酸和血肌酐水平，还可使肾脏肿胀减轻，细胞恢复正常，从而起到保护肾脏组织功能，改善微环境，提高代谢能力的作用。此外，Liu等[20]通过分子对接、网络药理学及动物试验发现，栀子水提取物可提高高尿酸血症大鼠血浆和肝组织中超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）的活性，减少氧化应激标志物的含量，从而保护机体免受自由基的损害，发挥降尿酸及抗氧化应激的作用。
2.1.2 解毒利湿类
车前子、虎杖具有清热解毒、利湿化浊之功，常用于湿热毒蕴证，是治疗急性痛风性关节炎期的代表药物。王娟等[21]通过研究发现，车前子水提取物能抑制核苷酸结合寡聚化结构域样受体蛋白3（nucleotide-binding oligomerization domain like receptor protein 3，NLRP3）炎症小体通路，即通过抗炎症反应来减轻肾脏充血和水肿现象，调节肝肾功能，控制尿酸水平[22]。任丽等[23]通过动物实验，发现虎杖醇提取物可通过减低XOD活性及尿酸水平治疗痛风性关节炎。叶茂高等[24]则通过构建用不同剂量虎杖灌肠的高尿酸血症大鼠模型，证明其水提取物能通过影响肾脏转运蛋白，抑制URAT1和GLUT9 mRNA的表达，升高肾脏OAT3 mRNA的表达，促进尿酸排泄。此外，除上述两味中药单品外，苍术中的有效活性成分苍术酮对急性痛风性关节炎期也有显著疗效[25]。刘晋利等[26]通过观察加味泄浊饮对高尿酸血症患者的临床疗效发现，苍术酮具有降血脂、抗氧化应激的作用，能够强烈抑制Na+、K+-ATP酶活性，利尿的同时还可降低尿酸水平[27]。Qian等 [28]研究证实，苍术水提取物不仅能够抑制XOD的活性以减少尿酸的产生，还能抑制核因子κB（nuclear factor kappa-B，NF-κB）的活化、降低白细胞介素（interleukin，IL）-1β和肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平，对痛风性关节炎期发挥良好的抗炎作用。
2.1.3 活血健脾类
土茯苓中含有黄酮类、多酚类等多种化学成分，被广泛应用于痛风痰瘀痹阻证与脾虚湿热证，是治疗慢性痛风性关节炎期的代表药物，其有效成分白藜芦醇可激活沉默信息调节因子1（silent information regulator 1，SIRT1），抑制激活蛋白-1（activator protein-1，AP-1）的转录，同时下调IL-1β、TNF-α、NF-κB p65和IL-18、CC趋化因子受体5（C-C motif chemokine receptor 5，CCR5）、趋化因子配体10（C-X-C motif chemokine ligand 10，CXCL10）等多种炎症因子的表达，从而发挥抗炎、镇痛、降尿酸及保护肾脏的作用[29-31]。土茯苓的醇提取物和水提取物均能对肾小球起到一定的保护作用，且可通过上调ATP结合盒亚家族G成员2（ATP binding cassette subfamily G member 2 Gene，ABCG2）、有机阴离子转运蛋白1（organic anion transporter 1，OAT1）、OAT3和有机阳离子转运体2（organic cation transporter 2，OCT2）表达，抑制URAT1和GLUT9表达，达到降尿酸的目的[32]。
黄柏、萆薢也是治疗痛风的常用药。研究表明，小檗碱等生物碱类化合物是黄柏的代表成分，具有降尿酸和抗痛风等多种功效[33]。王爱华等 [34]研究发现，小檗碱与XOD上Mo-pt相关分子通道具有高亲和力，能使后者与底物结合受阻，XOD活性减低，从而发挥抑制次黄嘌呤和黄嘌呤被催化生成尿酸的作用。Lin等[35]发现小檗碱能够显著降低血清尿素氮、肌酐、尿酸水平，并可在一定程度上逆转肾损伤，因此具有成为降尿酸药物的潜力。吕耀中等[36]通过构建采用氧嗪酸钾造成的高尿酸血症大鼠模型，发现黄柏的水提取物可下调肾脏URAT1 mRNA和蛋白表达水平，削弱尿酸盐在肾脏中的重吸收作用，从而促进尿酸的排泄[37]。萆薢总皂苷属甾体皂苷类，是从萆薢中提取出的一类有效成分[38]，可抑制Toll样受体4（toll-like receptor 4，TLR4）/NF-κB信号通路，下调细胞上清液中TNF-α和IL-1β水平，降低尿酸钠刺激THP-1源性巨噬细胞引起的炎症反应，故推测其对痛风性关节炎引起的炎症反应也有一定的治疗作用[39]。
2.1.4 益肾健脾类
牛膝、白术具有健脾益肾，燥湿化浊之功，常用于脾肾亏虚证，是治疗痛风性肾病期的代表药物。从牛膝茎叶中的有效成分牛膝总皂苷，可以通过降低单核细胞趋化蛋白-1（monocyte chemoattractant protein-1，MCP-1）、TNF-α水平以减轻炎症反应，还可以抑制XOD活性减少尿酸生成，下调肾脏URAT1、GLUT9的表达减少尿酸重吸收，上调OAT1的蛋白表达促进尿酸排泄 [40]。Qian等[28]研究表明，白术不仅可以降低腺苷脱氨酶（adenosine deaminase，ADA）和XOD水平，还可下调IL-1和TNF-α指标，激活腺苷酸活化蛋白激酶（adenosine monophosphate-activated protein kinase，AMPK）/SIRT1信号通路，抑制NF-κB的激活和巨噬细胞向促炎表型的极化，从而修复肾损伤，达到治疗痛风性肾病的目的。
中药主要通过抑制酶及相关蛋白活性、下调炎症因子及相关通路表达和抗氧化应激等机制来发挥降尿酸、抗炎镇痛、保护及修复肝肾功能的作用治疗痛风，同时也为中药复方治疗痛风提供了一些参考。具体见表1。
2.2 中药复方
由于临床患者病情复杂且多样，单味中药难以满足治疗要求，因此在临床上常从整体辨证论治，采用中药复方治疗。
2.2.1 祛湿化浊类
五苓散是治疗痛风湿浊内蕴证的常用方剂之一，Huang等[41]利用网络药理学和分子对接技术预测了该方活性成分与关键靶点之间的亲和力，并通过动物实验发现，该方能显著升高血清中SOD水平，同时降低丙二醛（malondialdehyde，MDA）水平，从而抑制氧化应激，改善炎症状态。刘涛[42]通过构建氧嗪酸钾联合次黄嘌呤复制小鼠高尿酸血症模型，发现薏仁木瓜化浊汤对痛风高尿酸血症期亦有显著疗效，其机制可能与调节OAT4、尿酸阴离子转运蛋白（urate anion transporter，UAT）、URAT1、ABCG2的表达，降低炎症因子TNF-α、IL-6水平，从而抑制XOD的活性，降低机体肌酐水平有关，缓解肝肾损伤。
2.2.2 解毒利湿类
四妙方是治疗急性痛风性关节炎期湿热毒蕴证的代表方，且存在散剂、丸剂、汤剂等多种形式。其中四妙散出自张秉成的《成方便读》，是在二妙散（苍术、黄柏）基础上加薏苡仁、牛膝而成，不仅能促进尿酸排泄，保护肾小球免受损害 [43]，还能下调痛风大鼠关节液中IL-1β、TNF-α和IL-6等炎性因子[44]，减轻痛风引起的关节炎症[45]。关于四妙散的临床研究众多，在治疗急性痛风性关节炎方面，无论是秋水仙碱、非甾体抗炎药，还是降尿酸西药，在联合四妙散治疗之后，均能比单独使用疗效更佳[46]。四妙丸是由四妙散改丸剂而成，具有清热利湿，舒筋壮骨之功，常用于治疗因湿热下注所导致的风湿及代谢性疾病。Hua等[47]通过动物实验发现四妙丸不仅能够抑制XOD的活性以降低血清和肝脏中尿酸水平，还能下调肾组织中URAT1蛋白表达和上调OAT1蛋白表达以促进尿酸的排泄，保护肾脏。四妙汤源于《医宗说约》，方中黄芪、当归合为当归补血汤，金银花、甘草合为银花甘草汤，两方配伍，四药协同，共奏益气合血、托里解毒之功[48]。Lin等[49]通过构建痛风性关节炎小鼠模型，发现四妙汤可通过抑制 XOD 活性和NLRP3炎症小体活化，降低巨噬细胞炎症蛋白-1α（macrophage inflammatory protein-1β，MIP-1α）、MIP-1β、干扰素-γ（interferon-γ，IFN-γ）、IL-9和IL-1β等血清促炎细胞因子水平和致病性肠道细菌数量，进而改善肠道炎症，缓解痛风性关节炎。
宣痹汤与祛浊通痹汤亦可治疗痛风性关节炎期，徐少晶等[50]通过构建急性痛风性关节炎动物模型发现，宣痹汤不仅可以缓解大鼠饮食排便、精神状态及被毛光泽度等一般情况，还能通过下调环氧化酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2）、5-脂氧合酶（5-lipoxygenase，5-LOX），降低前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）、白三烯B4（leukotriene B4，LTB4）、IL-1β、TNF-α等炎症因子的表达发挥抗炎作用，从而改善踝关节肿胀程度。Song等[51]则发现祛浊通痹汤能够通过特定的信号通路抑制炎症级联反应，以调节免疫细胞功能，维持肠道免疫稳态，从而重塑肠道微生物组成，治疗痛风[52]。
2.2.3 活血健脾类
平胃散合桂枝芍药知母汤是治疗慢性痛风性关节炎脾虚湿热，痰瘀闭阻证的代表方之一，李建等[53]通过临床试验，发现该方可降低血清IL- 1β、IL-8、IL-17和TNF-α水平，抑制炎症因子的表达, 减轻炎症反应,从而修复损伤，达到治疗目的。除此之外，防己黄芪汤亦可用于治疗慢性痛风性关节炎期，杨晓凌等[54]进行的一项疗效观察研究显示，治疗组加用防己黄芪汤对慢性痛风性关节炎的疗效明显优于对照组单用非布司他，且此方中的两位君药黄芪与防己及其有效成分均已被证实具有抗炎活性[55-57]。
2.2.4 益肾健脾类
资生肾气丸、参苓白术散均可用于脾肾亏虚证，是痛风性肾病的常用方。研究表明资生肾气丸不仅能降低血清中NF-κB水平，从根本上控制炎性因子的过度表达，还能增加谷胱甘肽（glutathione，GSH）和谷胱甘肽过氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）的数量，清除痛风发作期间因炎症产生的自由基和过氧化物，减少氧化损伤，进而发挥对痛风的干预作用 [58]。汪永辉等[59]通过动物实验验证，参苓白术散能够调节治疗组小鼠肠组织腺苷酸活化蛋白激酶（adenosine monophosphate-activated protein kinase，AMPKA）磷酸化，升高ABCG2表达，从而降低血尿酸指标，达到治疗目的。除此之外，Amatjan等[60]通过构建高尿酸血症性肾病大鼠模型，并运用肠道微生物群分析、网络药理学和分子对接技术，发现菊苣汤可以通过调节肠道微生物群，改变肠道细菌的多样性和群落结构，从而降低尿酸、血清尿素氮和肌酐的水平。
在实际的临床应用中，单一中药难以达到最佳治疗效果，因此既要采用利尿通淋药祛湿消肿，增加尿酸代谢，调节肠道菌群，亦或是改善机体内环境；也要采用清热解毒药抗炎镇痛，增强机体免疫。诸药合用，平衡脏腑，调和阴阳，共同达到治疗疾病的目的。具体见表2。
3 民族特色中医药治疗
除传统中药和复方外，我国少数民族医药由于受到不同地域、气候、文化的影响，在治疗痛风方面有着独特的理论体系，这不仅丰富了民族文化，同时也为中药治疗痛风提供了新的视角和思路。
3.1 藏医
藏医是藏族人民在长期的历史实践中逐步积累并总结出的一套理论体系，具有鲜明的地域特色。痛风在藏医中被称为 “直乃”“直合乃”“智合乃”等，如《四部医典》中所记载：“白昼多眠，食行失当，懒坐或多动，劳累损伤等，致使气血紊乱而发病”，该病因饮食不节或风寒凝滞，导致三因（隆、赤巴、培根）功能紊乱、代谢失调而致病[15]，故主要以平衡三因，活血祛风为基本治则[61]。
代表方剂二十五味驴血丸由生膏、驴血、檀香、降香、诃子、石灰华等药物组成，既能清热凉血，收敛脉口，治疗风湿性关节炎，又能引四肢黄水，抗炎止痛。玛久措等[62]给予32例符合痛风纳入标准的患者二十五味驴血丸按照每日2次，每次3粒的频次口服治疗3个月后，发现总有效率可达92.8%，且未有明显不良反应。此外，外用药方青鹏膏剂亦为临床常用药，功能消肿止痛，善治痛风、痹痛、黄水等病。马艳等[63]将72例急性痛风性关节炎的患者随机分为两组，对照组给予口服痛风通络剂免煎剂，试验组在其基础上给予青鹏膏剂，结果发现试验组有效率（94.44%）明显高于对照组（80.56%）。
3.2 蒙医
蒙医把痛风归类于“图赖”、“黄水病”等范畴，并认为该病因三根七素失调，赫依紊乱，使得黄水偏盛，与血相搏，流注关节，阻碍气血运行所致，故常以燥黄水、舒筋为治则。贺文忠[64]将查干古古勒-10味、珍宝丸、风湿-25味丸、五味润僵汤、那如-3、森登-4汤分别对不同证型的痛风病患者辩证给药，结果显示观察组有效率（93.10%）明显高于对照组（79.31%），且血沉、尿酸、C-反应蛋白等实验室观察指标的下降幅度观察组也明显大于对照组。
3.3 壮医
壮医以“三道两路（气道、谷道、水道、龙路、火路）”“天地人三气同步”“毒虚致病”为理论基础，认为痛风是由于风湿热等邪毒入侵机体，壅碍龙火两路， 致使天地人三气失衡而得病。葫芦茶除痹汤是由壮医专家黄汉儒教授基于长期临床实践经验，依据壮医“湿毒”理论创制的痛风经验方。方中葫芦茶性味凉苦，可通利水道、清热解毒、祛湿，重用为主药、公药；金银花性味甘寒，可清热凉血解毒为母药；见肿消性味苦寒，可祛风除湿、消肿止痛，与金银花合用为帮药，共助葫芦茶消肿止痛，清热利湿之力；土牛膝性味平苦，可清解热毒、通利水道， 疏通龙路引湿热之毒从小便排出，为带药。本方药物公母配合，主帮带俱备，曾翠琼等[65]进行的临床观察研究显示，葫芦茶除痹汤治疗痛风性关节炎具有良好的临床效果，且无明显毒副作用和不良反应，有较高的临床应用价值。
4 结语
综合中药、中药复方及民族特色中药治疗痛风的相关研究可知，中药通过多通路、多靶点及肠道菌群的协同作用，不仅能有效降低患者尿酸水平，抑制炎症反应，缓解关节肿痛，提升关节活动度；还能减轻氧化应激损伤，对肝肾等重要脏器起到保护作用，从而降低疾病复发率，达到标本兼治、内外同调的目的。然而，对于痛风的治疗，现有研究仍存在明显局限。一方面，其对中药活性成分的具体作用靶点、关键信号通路的解析深度尚浅，对中药的相互作用机制仍缺乏系统阐述；另一方面，中药服药周期较长，患者依从性较差，且缺乏统一的临床疗效评价体系。故需要大量的实验以及长期随访研究来进一步确定痛风的最佳治疗方案。因此未来研究应更加聚焦于从分子与细胞水平探究中药治疗痛风的作用机制，与此同时，开展多中心、大样本的临床研究，系统评估中药长期应用的安全性与预防痛风复发的有效性，从而建立符合中医药特点的规范化临床评价标准，以期推动中医药治疗痛风的进一步发展。
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