目的  探讨某三甲医院构建抗菌药物科学化管理策略与实施成效，为医疗机构加强抗菌药物管理提供参考依据。

方法  使用计划、执行、检查、处理（PDCA）管理工具，构建科学有效的抗菌药物管理系统，选取抗菌药物管理相关5个维度、14个指标构建质量评价考核体系，并采用熵权逼近理想解排序法（TOPSIS）法对实施PDCA改进后各项指标的变化情况进行综合评价与分析。

结果  基于熵权TOPSIS法分析，2018年的相对接近度（Ci）值为0.313 5，该年抗菌药物管理质量最低；2022年的Ci值为0.747 4，该年抗菌药物管理质量最高。抗菌药物合理使用5个维度方面，使用强度维度2017年Ci值最高；使用率维度2021年Ci值最高；送检率维度2022年Ci值最高；I类切口预防用药维度2022年Ci值最高；住院患者抗菌药物费用维度2022年Ci值最高。应用PDCA法进行抗菌药物管理，管理质量整体呈现改善趋势。

结论  基于PDCA法通过多部门协作进行抗菌药物管理干预效果显著，熵权TOPSIS法可用于评价抗菌药物管理成效，为医院抗菌药物管控方向指导及政策制定提供参考。

随着抗菌药物广泛使用，耐药问题越发突出，我国对抗菌药物管控起步较晚，但自从2011年开展抗菌药物临床应用专项整治活动以来，国家先后颁布了《抗菌药物临床应用管理办法》[1]、《关于进一步加强抗微生物药物管理遏制耐药工作的通知（2021）》[2]等一系列管理办法和措施，对临床抗菌药物合理使用行之有效的监管以及持续改进评估，目前颇有成效。但各个医疗机构抗菌药物管理已经进入精细化管理的瓶颈，进一步遏制细菌耐药成为卫生行政主管部门和各级医疗机构密切关注和亟待解决的重大问题[3]。某院采用PDCA管理工具分析抗菌药物管理中存在漏洞，找出根本问题，采用多学科合作制定科学化管理方案，并采用结合熵权和逼近理想解排序法（technique for order preference by similarity to ideal solution，TOPSIS）评价成效，调整绩效指标权重系数及针对考核薄弱环节完善相关制度修订，持续改进保证管理机制的科学性和有效性。

1 资料与方法

1.1 资料来源

抗菌药物使用强度和使用率、微生物送检率、I类切口抗菌药物预防及患者抗菌药物费用等数据来源于咸宁市中心医院（以下简称“我院”）2017—2022年医院信息系统（hospital information system，HIS）和美康合理用药监测系统。

1.2 TOPSIS法综合评估实施效果

1.2.1 构建评价指标体系

参考《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》[4]、《药事管理专业医疗质量控制指标（2020年版）》[5]以及《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》[6]，结合我院实际情况筛选评价指标。最终选取5个维度、共14个抗菌药物相关指标，进行抗菌药物管理成效评价，见表1。

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  表格1 抗菌药物临床应用管理评价指标

  Table 1.Evaluation matrix of management quality of antimicrobial stewardship

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1.2.2 采用熵权TOPSIS法进行综合评价

TOPSIS法是在归一化的原始数据矩阵中找出理想解和负理想解的统计学方法，通过计算评价对象与理想解的相对接近度（Ci）来判断评价对象的优劣，对评价对象的多指标予以评价[7]，根据其与理想化目标的接近程度进行排序，从而综合评价抗菌药物管理质量，为改进管理措施提供参考。本研究采用熵权TOPSIS法对2017—2022年5个维度、14个抗菌药物相关指标变化情况进行综合评价与分析，原始数据见表2。熵权TOPSIS法计算过程为：

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  表格2 2017—2022年抗菌药物管理各项指标

  Table 2.Various indicators of antimicrobial stewardship from 2017 to 2022

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（1）指标同趋势化，将逆向指标转化为正向指标，计算公式：X_max-X；

（2）建立归一化指标，消除不同量纲的影响，计算公式：（X-X_min）/（X_max-X_min），对数据进行归一化处理，得到归一化矩阵，结合表3各指标权重对矩阵进行加权；

（3）确定最优方案Z⁺和最劣方案Z^-；

（4）计算评价指标与最优方案和最劣方案的距离Di⁺和Di^-，计算公式为：

（5）计算评价对象与最优方案的接近程度Ci，根据公式：Ci=Di^-/(Di⁺+Di^-)，计算并按照大小排序，Ci值在0~1之间，值越大表明评价结果越好，反之评价结果越差。

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  表格3 熵值法计算抗菌药物管理各项指标权重

  Table 3.Entropy value and entropy weight of matrix of antimicrobial stewardship

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1.3 运用PDCA法践行抗菌药物管控

1.3.1 计划阶段

2019年正式成立抗菌药物专项管理工作组，由医务部、药学部、质管办、检验科、院感科以及信息科组成，工作组运用头脑风暴法及根本原因分析法找出当前问题的症结，从人、机、料、法、环等方面分析抗菌药物不合理使用存在问题，见图1。

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  图1 抗菌药物临床合理使用存在问题的鱼骨图分析

  Figure 1.Fish bone diagram analysis of unreasonable use of antibiotics in clinical

  注：MDT（multi-disciplinary treatmeet）：多学科会诊。

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（1）人员因素：医生对抗菌药物各项考核指标普遍缺乏了解，对抗菌药物的抗菌谱及药代动力学掌握不够，习惯经验性用药；我院抗感染专业临床药师仅2名，临床覆盖相对不足，药学服务能力较弱；患者标本留取不规范，培养阳性率及可靠性较差，部分患者用药依从性较差，同时重症感染患者的收治比例逐年增加。

（2）信息系统因素：我院缺乏前置审方系统；HIS系统抗菌药物权限管理有漏洞，软件维护繁琐，软件功能更新不及时；抗菌药物强度不能按照实际使用量计算，导致强度计算过程中存在一定虚高。

（3）药物因素：我院抗菌药物目录中缺乏针对碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌（carbapenem resistant Enterobacteriaceae，CRE）及多重耐药菌的有效药物（如头孢他啶阿维巴坦、多粘菌素）；随着集采政策逐渐涉及抗菌药物，临床对集采品种与原研品种真实世界疗效存在疑问；患者需要临时采购某种的抗菌药物，临采周期较长等。

（4）医院管理制度因素：临床科室抗菌药物考核指标多年未重新修订，不符合科室当前业务开展的实际情况；特殊级抗菌药物会诊制度不完善，流于形式，难以严格把控特殊级抗菌药物使用指征；抗菌药物目录结构存在不合理，非经典β内酰胺酶抑制剂复方制剂使用量偏高，如头孢曲松他唑巴坦、头孢噻肟舒巴坦等。

（5）环境因素：院内耐药形式严峻，特别是多重耐药菌及CRE检出率日益上升；院内单位面积床位数较高，对于院感防控压力较大；下级转诊感染重症比例增加。

1.3.2 实施阶段

（1）优化管理制度与流程：参考省内同级别医院抗菌药物相关指标及我院近3年数据，结合临床科室业务开展情况，重新调整临床科室抗菌药物强度指标。针对我院抗菌药物使用强度超标严重现状，单独制定“抗菌药物使用强度单项考核管理办法”。制定“院内提高送检率专项行动计划”，提高临床送检意识同时将送检率指标纳入临床绩效考核。修订特殊级抗菌药物会诊制度，调整抗菌药物会诊专家名单，使用OA线上会诊优化特殊级抗菌药物使用流程，使特殊级抗菌药物会诊便于落实。优化抗菌药物临时采购流程，针对临床重症亟需临采的特殊抗菌药物品种，予以绿色通道紧急处理。

（2）调整抗菌药物目录：根据《湖北省医疗机构抗菌药物临床应用分级管理目录（2021年版）》[8]，重新整理优化医院抗菌药物目录，剔除临床循证依据不充分的品种或非经典β内酰胺酶抑制剂复方制剂[9]，如头孢孟多、阿莫西林氟氯西林、头孢曲松他唑巴坦、头孢噻肟钠舒巴坦等；平衡集采与临床实际需求，引入集采品种同时保留抗菌疗效确切的原研药品种如头孢哌酮钠舒巴坦、亚胺培南西司他丁。

（3）引入智能辅助决策系统：引进合理用药前置审方系统，制定合理有效的审方规则促进临床合理使用抗菌药物：①使用抗菌药物必须有感染性疾病诊断，常见病毒性感染如水痘、带状疱疹等患者，非感染性重症患者如昏迷、中毒、休克、心衰患者，留置导管但无感染指征患者均不推荐使用抗菌药物；②针对外科Ⅰ类切口预防用药，限定用药品种为1、2代头孢菌素，限定疗程不超过术后24 h；③根据药品说明书，限定所有抗菌药物品种最大日剂量，避免临床超剂量使用；④针对联合用药，根据临床用药习惯，对常使用β内酰胺类+喹诺酮类联合用药进行警示框，提醒医生补充联合用药理由；对临床使用广谱青霉素（阿莫西林、哌拉西林等）、碳青霉素、头霉素+硝基咪唑类等不合理联合直接拦截医嘱，不建议联合用药[10]。

（4）临床药师深度参与临床MDT：充分发挥临床药师的作用，将临床科室按照病种特点分属给各个专业临床药师负责，每位临床药师对负责科室轮流驻科并进行详细调研，然后针对各科室抗菌药物不合理使用具体问题开展个性化培训，内容包含抗菌药物管控政策解读、使用数据分析、药敏结果解读、典型案例分析、抗感染方案优化等。同时临床药师和医院感染管理办公室、微生物实验室一起参与临床院感防控，定期为临床培训，包括规范送检、院感防控要点、院内细菌耐药趋势及预警等。

1.3.3 检查与落实

抗菌药物相关考核指标修订后，将抗菌药物强度指标单独考核，其余4个维度指标根据考核指标所占权重合理分配系数纳入临床绩效考核，药学部对严重超标的科室进行重点处方点评，并对存在的问题及时反馈；医务科对问题突出，整改不到位的科室，进行通报或约谈，并在医院OA办公系统进行公告警示；部分科室经过整改后依然多个季度无法达标，则由抗菌药物管理小组组织专家评价，重新修订该科室指标。除此之外，药学部负责抗菌药物临床应用动态监测、预警，每10 d发布1次全院科室抗菌药物相关数据，以便各科室及时掌握抗菌药物使用情况。

1.3.4 执行

抗菌药物管理工作组每季度召开1次会议，每季度各科室质控员汇报抗菌药物管理现状并加以分析改进。工作组每年度召开总结会议，运用熵权TOPSIS法评价上一年度抗菌药物管理成效与质量，对于相关科室进行奖惩，并根据上一年度抗菌药物管理成效调整下一年度抗菌药物指标绩效考核权重系数，针对考核薄弱环节完善相关制度修订，如制定“抗菌药物使用强度单项考核管理办法”及“院内提高送检率专项行动计划”。同时药学部每年定期进行抗菌药物合理使用培训和不定期的专科重点培训，根据临床抗菌药物的不合理使用习惯持续维护前置审方规则，采取常态化管理措施，通过不断持续改进，促进临床抗菌药物合理使用。

2 结果

2.1 2017—2022年抗菌药物临床应用评价指标结果

根据Ci排序，2018年的Ci值为0.313 5，该年抗菌药物管理质量评价最低，2022年的Ci值为0.747 4，该年抗菌药物管理质量评价最高。2020年后经过PDCA法进行抗菌药物管理后，抗菌药物管理质量整体趋势呈现提高改善。见表4。根据熵值法计算，影响抗菌药物临床应用管理质量权重最重的3个指标，分别为住院患者抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用强度、接受特殊使用级抗菌药物治疗患者送检率。

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  表格4 2017—2022年抗菌药物临床应用管理质量评价结果

  Table 4.Evaluation results of management quality of antimicrobial stewardship from 2017 to 2022

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2.2 抗菌药物5个维度临床应用评价指标结果

将抗菌药物合理使用的5个维度评价指标分别统计最优方案和最劣方案的距离Di⁺和Di^-，计算获得Ci值，结果见表5。抗菌药物使用强度维度评价，2017年Ci值最高；抗菌药物使用率维度评价，2021年Ci值最高；抗菌药物送检率维度评价，2022年Ci值最高；I类切口预防用药维度评价，2022年Ci值最高；住院患者抗菌药物费用维度评价，2022年Ci值最高。

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  表格5 2017—2022年抗菌药物临床应用5个维度指标评价结果

  Table 5.Evaluation results of five dimensions of antimicrobial stewardship from 2017 to 2022

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3 讨论

抗菌药物管理具体实施涉及医院多个部门，环节较多，因此抗菌药物的综合评价难度较大，目前对于抗菌药物管理成效评价研究多采用指标的达标情况以及变化趋势来定性[11]。但由于各指标之间的量纲和标准不同，往往难以从整体上去客观评价抗菌药物管理成效水平。目前应用于抗菌药物管理综合评价的模型包括CRITIC（criteria importance through intercriteria correlation）法[12]、TOPSIS法[13]和秩和比法[14]等，其中，TOPSIS法是一种多指标决策方法，因不受数据类型特征与分布，能充分利用数据指标的原始信息，客观真实分析数据，从而整体评估抗菌药物管理的成效[15]。

2019年之前，我院临床绩效考核中抗菌药物相关指标包括3个维度：抗菌药物使用强度、抗菌药物使用率及I类切口预防用药。自2019年实施PDCA循环模式进行抗菌药物管理，制定“抗菌药物使用强度单项考核管理办法”单独考核使用强度指标，同时临床绩效考核中另加入抗菌药物送检率、住院患者抗菌药物费用指标。每年工作组利用熵权TOPSIS法对抗菌药物使用中5个维度进行管理质量评价与总结，发现抗菌药物管理中的薄弱环节以及权重占比较大的指标，根据各个维度的Ci值变化动态调整抗菌药物指标在绩效考核权重系数，完善管理制度进行精确调控，让抗菌药物管理更有目的性和精细化，2017—2022年整体抗菌药物管理质量呈现提高改善趋势。

抗菌药物使用强度趋势分为两个阶段，未成立抗菌药物专项管理工作组前2017—2019年抗菌药物使用强度逐年上升，最高为2019年53.84 DDDs/（100人·d），2020年后成立专项工作组进行抗菌药物综合管控后，使用强度呈现逐步下降趋势，2022年首次控制在40 DDDs/（100人·d）以下，但仍存在问题，特殊级抗菌药物使用强度呈现升高趋势，与收治患者病种混杂指数（case mix index，CMI）值逐年提高以及下级重症感染转诊增多有一定联系，但仍提示我院应进一步加强特殊级抗菌药物会诊及点评机制。

住院患者抗药物使用率在2017年和2018年未达标，2019年后使用率均小于60%，且维持逐年下降趋势；门诊患者抗菌药物使用率较为平稳，2017—2022年维持在8.48%~12.36%；急诊患者抗菌药物使用率近两年缓慢增加，2022年最高（32.00%），尤其2022年12月急诊抗菌药物使用率接近50%，与2022年底国家放开疫情管控后新冠感染患者急剧增加相关。2023年湖北省门诊医疗费用纳入医保统筹报销，部分轻症患者可能无需住院在门急诊治疗，门急诊抗菌药物使用方面将承压，提示我院应继续加强监控。

按照医院感染管理医疗质量控制指标（2015年版）[16]的送检率评价指标，2021年及之前医院特殊级抗菌药物使用前送检率均不达标，针对此情况制定“院内提高送检率专项行动计划”，药学部与医院感染管理办公室、微生物实验室三方联合每年组织“规范送检及院感防控”相关的培训，提高临床医生规范送检意识，同时将送检率与科室绩效挂钩后，2022年的各项送检率均达标。

2017—2022年I类切口抗菌药物预防使用率始终保持在较低水平（13.87%~19.40%），预防使用品种及时机合格率维持在90%左右，但抗菌药物预防用药疗程控制不理想，疗程合格率仅在50%左右，存在普遍问题有：骨科有植入物的术种，医生预防用药较为谨慎，用药疗程普遍3~5 d，疗程较长；部分科室术后常规开具血常规、C反应蛋白检查，患者如有相关炎症指标升高，会延长抗菌药物预防疗程等。同时I类切口预防用药还存在其他问题，如少数医生习惯术后开具医嘱，某些科室使用苯唑西林、头霉素或三代头孢作为I类切口预防用药品种等，提示I类切口抗菌药物预防使用仍需持续改进。

2017—2022年住院患者抗菌药物均次费用方面，2020年度抗菌药物均次费用较高，其余年份较为稳定，可能与2019年底疫情爆发有关。2021年后国家集采逐步覆盖抗菌药物相关品种，医院积极落实国家集采政策，根据科室既往使用量划分科室集采品种使用任务，鼓励临床使用集采品种，因此2021年和2022年住院患者抗菌药物均次费用均呈现显著下降趋势。

综上所述，通过PDCA法多部门协作实施抗菌药物管控，医院抗菌药物管理质量逐年提高改善，2022年抗菌药物管理质量综合评价最高。熵权TOPSIS法可客观综合评价抗菌药物管理质量，同时对于管理薄弱环节及权重影响较大相关指标可以给予重点关注，制定相应管控政策，使抗菌药物管控更精细化与高效，促进了临床抗菌药物的合理使用，遏制和减缓细菌耐药。

1.国家卫生健康委员会. 抗菌药物临床应用管理办法(卫生部令第84号)[EB/OL]. (2012-05-08) [2023-12-15]. http://www.nhc.gov.cn/wjw/bmgz/201205/347e8d20a6d442ddab626312378311b4.shtml.

2.国家卫生健康委员会. 国家卫生健康委关于进一步加强抗微生物药物管理遏制耐药工作的通知(国卫医函[2021]73号)[EB/OL]. (2021-04-07) [2023-12-15]. http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/202104/7c59c2c5a80f4b468e646c003e14a150.shtml.

3.Ababneh MA, Nasser SA, Rababa'h AM. A systematic review of antimicrobial stewardship Program implementation in Middle Eastern countries[J]. International Journal of Infectious Diseases, 2021, 105: 746-752. DOI: 10.1016/j.ijid.2021.03.035.

4.国家卫生健康委员会. 关于印发抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)的通知(国卫办医发[2015]43号)[EB/OL]. (2015-08-27) [2023-12-15]. http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s3593/201508/c18e1014de6c45ed9f6f9d592b43db42.shtml.

5.国家卫生健康委员会. 国家卫生健康委办公厅关于印发药事管理和护理专业医疗质量控制指标(2020年版)的通知(国卫办医函[2020]654号)[EB/OL]. (2020-08-05) [2023-12-15] http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7657/202008/c39639a79f7d4a6b935f33f87c57e2dc.shtml.

6.国务院办公厅. 国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见(国办发[2019]4号)[EB/ OL]. (2019-01-30) [2023-12-15]. https://www.gov.cn/zhengce/content/2019-01/30/content_5362266.htm?ivk_sa=1024320u.

7.王桂凤, 刘锐锋, 廖础欣,等. 基于加权优劣解距离法的门急诊头孢克肟药物利用合理性评价[J]. 中国医院用药评价与分析, 2020, 20(12): 1505-1508. [Wang GF, Liu RF, Liao CX, et al. Evaluation of application rationality of cefixime in outpatient and emergency department based on the weighted technique for order preference by similarity to an ideal solution[J]. Evaluation and Analysis of Drug-Use in Hospitals, 2020, 20(12): 1505-1508.] DOI: 10.14009/j.issn.1672-2124.2020.12.024.

8.湖北省卫生健康委员会. 关于印发《湖北省医疗机构抗菌药物临床应用分级管理目录(2021年版)》的通知(鄂卫通[2021]60号)[EB/OL]. (2021-09-22)[2023-12-15]. http://wjw.hubei.gov.cn/zfxxgk/zc/gkwj/ywh/202109/t20210923_3776428.shtml.

9.艾涛, 陈莉娜, 陈强,等. β内酰胺类-β内酰胺酶抑制剂复方制剂儿科临床应用专家共识[J]. 中国实用儿科杂志, 2023, 38(9): 641-653. [Ai T, Chen LN, Chen Q, et al. Expert consensus on pediatric clinical application of β-lactam-β-lactamase inhibitor compounds[J]. Chinese Journal of Practical Pediatrics, 2023, 38(9): 641-653.] DOI: 10.19538/j.ek2023090601.

10.何艳, 吴广杰, 王璐,等. 应用PDCA法践行临床药师主导的抗菌药物联合用药管理[J]. 医药导报, 2022, 41(4): 588-592. [He Y, Wu GJ, Wang L, et al. Clinical pharmacists dominated management of antibiotic combinations by using PDCA method[J]. Herald of Medicine, 2022, 41(4): 588-592.] DOI: 10.3870/j.issn.1004-0781.2022.04.029.

11.Yukihiro H, Fumiya E, Ken K. A strategy for hospital pharmacists to control antimicrobial resistance (AMR) in Japan[J]. Antibiotics, 2021, 10 (11): 1284. DOI: 10.3390/antibiotics10111284.

12.吴勤德, 吴勇, 谢贤宇,等. 某三甲医院实施抗菌药物科学化管理成效研究[J]. 包头医学院学报, 2021, 37(12): 101-105, 119. [Wu DQ, Wu Y, Xie XY, et al. The practice and effect of antimicrobial stewardship in a tertiary hospital[J]. Journal of Baotou Medical College, 2021, 37(12): 101-105, 119.] DOI: 10.16833/j.cnki.jbmc. 2021.12.024.

13.张树敬, 张燕, 胡晓文,等. 基于熵权TOPSIS法的医院抗菌药物临床应用管理质量评价[J]. 中国医院用药评价与分析, 2021, 21(12): 1520-1523. [Zhang SJ, Zhang Y, Hu XY, et al. Quality evaluation of hospital antimicrobial stewardship based on entropy weight-TOPSIS[J]. Evaluation and Analysis of Drug-Use in Hospitals, 2021, 21(12): 1520-1523.] DOI: 10.14009/j.issn.1672-2124.2021.12.022.

14.龚伟伟, 赵太宏, 肖雨龙,等. 2017—2019年南京市第一医院CMI指数调整抗菌药物使用强度的秩和比法评价[J]. 中国抗生素杂志, 2021, 46(10): 975-979. [Gong WW, Zhao TH, Xiao YL, et al. RSR evaluation of CMI-index-adjusted antimicrobial use intensity in Nanjing First Hospital from 2017 to 2019[J]. Chinese Journal of Antibiotics, 2021, 46(10): 975-979.] DOI: 10.3969/j.issn.1001-8689.2021.10.013.

15.杨立成, 杨洁, 赵道致,等. 基于熵权TOPSIS法的三级医院医疗质量综合评价[J]. 中国医院, 2018, 22(4): 38-39.[Yang LC, Yang J, Zhao DZ, et al. Comprehensive evaluation of medical quality in tertiary hospitals based on entropy weight TOPSIS method[J]. Chinese Hospitals, 2018, 22(4): 38-39.] DOI: 10.19660/j.issn.1671-0592.2018.04.11.

16.国家卫生计生委办公厅. 国家卫生计生委办公厅关于印发麻醉等6个专业质控指标(2015年版)的通知(国卫办医函[2015]252号)[EB/OL]. (2015-04-10) [2023- 12-15]. http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s3585/201504/5fa7461c3d044cb6a93eb6cc6eece087.shtml.