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目的 了解天津市第二人民医院国家医保谈判药品（以下简称“谈判药品”）使用情况，为优化与调整医院药品目录提供参考。
方法 回顾性分析该院2018年1月1日—2022年12月31日谈判药品的使用情况，比较谈判药品谈判前后药品单价、销售数量及销售金额、用药频度（DDDs）、日均费用（DDC）等变化情况。
结果 2018—2022年医院使用的谈判药品品种从原来的5种增加至24种，分析比较的13个药品中有11个药品经谈判后单价降低，7个药品经谈判后纳入医保及医保门诊特定病支付目录。DDC平均降幅36.43%，DDDs平均增幅1 770.31%，该项政策施行提高了患者用药的可及性，销售数量显著增加。
结论 通过降低药品单价、纳入医保支付范围等方式实现谈判药品销售数量显著增加。谈判药品经济性提高，有效减轻患者负担，促进医院用药合理化，提高药品可及性和效率。
国家医保谈判药品（以下简称“谈判药品”）是通过国家医保局与药企的市场协商，旨在降低药价、提高医保基金效率、满足基本用药需求的药品。此举措体现了党中央、国务院的重大决策，是深化医改的关键[1]。医保药品谈判是调节医疗服务价格和医保支出的重要制度，旨在平衡医疗资源分配、保障基本医疗需求并控制医疗费用增长。谈判需充分商议药品单价、支付方式和医保覆盖范围，以达成双方接受的结果。在医保基金总量约束下，谈判的科学管理可有效控制药价，使患者享受负担得起的治疗，同时保证药品质量和疗效，实现医保基金的高效利用[2]。从2015年起，国家开始医保药物谈判试点，先后纳入多种高值药品至医保支付范围，谈判机制成为年度常态。然而，谈判中需注意平衡各方利益，包括药企、患者、医保机构，确保医保资金有效使用和合理分配，并鼓励药企研发投入，促进医疗科技创新。此外，建立监管机制确保执行谈判结果，防止单价漂移等问题。尽管已有研究对政策分析、药品评价、谈判机制和效果等方面进行了探讨，但对谈判药品的全面评估尚不足，特别是专科医院在临床使用、可及性和合理性方面的研究，尚缺少足够的统计数据。天津市第二人民医院（以下简称“我院”）是天津市公共卫生突发事件定点医院、唯一一家三级甲等传染病专科医院、国家传染病区域中心参建单位，为掌握近年变化趋势，提供专科医院药品目录优化参考，本研究将深入分析传染病专科医院使用谈判药品的现状、问题和影响因素，旨在为完善医保谈判政策和机制、提升落地效果、保障用药权益、提高医保基金使用效能提供科学依据和建议，同时为政策制定者提供数据支持，改善医疗保障体系，减轻患者负担，并保证药品供应的质量和稳定性。
1 资料与方法
1.1 资料来源
资料来源于天津市第二人民医院医院信息系统中2018年1月1日—2022年12月31日谈判药品的用药数据，包括药品的名称、用量及销售金额等。
1.2 方法
统计分析药品谈判前后的销售数量、单价、用药频度（defined daily doses，DDDs）、日均费用（defined daily cost，DDC）等情况，分析我院用药的趋势。DDD指某药为治疗主要适应证而设定的用于成人的平均日剂量。DDDs为药品的年消耗量/DDD[3]，定义为以DDD为单位的某药品消耗量，有助于判断药品实际消耗量及变化趋势，DDDs值越大，说明该药使用数量越多[4]。DDC为药品年消耗金额/DDDs，反映平均每日的用药费用，DDC值越大，表示患者的经济负担越重[5]。
2 结果与分析
2.1 医院谈判药品的总体应用情况
2018年1月1日—2022年12月31日，医院应用谈判药品24个品种，2017年已有5种药品在使用，2020年增加至17种，2021年增加至23种，2022年达到24种。谈判药品销售金额情况见表1。从2017—2022年，谈判药品的销售金额占医院总销售金额的比例呈持续上升的趋势。
2.2 2018—2022年销售金额排名前10的谈判药品应用情况
由表2可知，替诺福韦二吡呋酯片连续5年位列前5；同时，富马酸丙酚替诺福韦片、瑞戈非尼片和艾考恩丙替片也保持了3年时间位列前10。表明这些药品在市场上具有较高的销售金额和稳定的市场需求。
进一步分析发现，在这些销售数量排名靠前的谈判药品中，主要为抗病毒和抗肿瘤药品，尤其是抗病毒类药品的占比最高，这可能与我院的专科特色有关。由于就诊患者中有较多病毒性肝炎、肝脏肿瘤或艾滋病患者，因此这类药品的使用相对集中。从2018—2022年，此类药品在销售金额和销售数量方面表现出显著的市场优势，尤其在抗病毒和抗肿瘤领域。这反映出了市场对这些药品的高需求，及其在治疗特定疾病方面的重要性。
2.3 医院首批谈判药品使用情况
针对首批谈判药品（甲苯磺酸索拉非尼片、托伐普坦片、替诺福韦二吡呋酯片）分析（表3），与2017年同期相比，2018年销售数量、单价变化和销售数量增幅变化趋势略有差异。替诺福韦二吡呋酯片的单价下降了50.42%，托伐普坦片的单价下降了41.07%，而甲苯磺酸索拉非尼片的单价未发生改变，但这些药品均由于纳入医保支付范围，减轻了患者的负担。在销售数量增幅方面，3种药品销售数量均有所增长，其中替诺福韦二吡呋酯片的销售数量增长最为显著，达到原来销售数量的11.49倍。医院使用的首批谈判药品2018年的DDC值普遍低于2017年，显示成本降低。其中，托伐普坦片的DDC值下降最多（28.05%）。同时，所有药品的DDDs值均有所上升，表明药品的销售数量和频率增加，而替诺福韦二吡呋酯片的DDDs值上升最高。
2.4 医院第二批谈判药品使用情况
我院使用的第二批国家医保谈判药5种（表4）。除瑞戈非尼片单价未降低外，其余4种谈判药品单价均大幅降低，甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠注射液的单价降幅达到了80.10%；销售数量均大幅增加，其中艾考恩丙替片的销售数量增长最快，达到2019年同期销售数量的80.48倍；因瑞戈非尼经谈判后成功纳入癌症门诊特定病支付范围，患者用药负担减轻，其销售数量较2019年同期增幅达到了102.27%。
与2019年相比，5种药品2020年DDC值平均下降了45.25%，其中索磷布韦维帕他韦片的降幅最大（79.94%）。所有药品的DDDs值均有所上升，最高为艾考恩丙替片，说明患者更倾向于选择该药，反映了谈判药品的药物经济性和优势。
2.5 医院第三批谈判药品使用情况
在2020—2021年，共有175种药品通过了第三批国家医保谈判，纳入到谈判药品目录中。在这些药品中，我院有5种药品在谈判前就已经在临床中使用，包括康莱特注射液、甲磺酸仑伐替尼胶囊、丹参酮Ⅱ A磺酸钠注射液、门冬氨酸鸟氨酸颗粒和蓝芩口服液（表5）。这5种药品单价的平均价幅为40.04%。单价降幅最大的是甲磺酸仑伐替尼胶囊，高达68.03%。在销售数量方面，这5种药品销售数量平均增长了154.19%。
3 讨论
3.1 政策的导向作用和效果
3.1.1 谈判药品销售金额占比逐年上升
2017—2022年谈判药品销售金额占比逐年上升，从2017年的2.72%增长至2022年的33.73%，表明谈判药品在医院用药中的重要性日益凸显。2021年，谈判药品销售金额达到最高峰，为5 872.00万元，2022年，尽管销售金额占比持续上升，达到33.73%，但销售金额有所下降，下降至5 334.00万元。这一变化可能与药品价格谈判、集中带量采购政策密切相关。研究发现，DDC平均降幅36.43%，DDDs平均增幅1 770.31%，这些政策通过降低药品单价，减少了医院药品的采购成本，同时也降低了患者的药品费用。谈判药品在医院销售金额占比逐年增加，说明医院对谈判药品的依赖度逐年增加，不仅因为谈判药品的成本效益较高，也体现了医院在治疗范围的扩大和（或）疾病谱的变化。
3.1.2 谈判药品销售数量显著增加
分析比较的13种药品，纳入谈判药品目录后销售数量显著增加，平均增幅为925.65%。替诺福韦二吡呋酯片、索磷布韦维帕他韦片和艾考恩丙替片等抗病毒药品销售数量增幅均超过600.00%，其中因艾考恩丙替片为整合酶复方单片制剂特点，能减少患者每日服用的药品数量，销售数量增长了7 948.15%，达到195 570片。这些药品主要用于治疗慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎及HIV感染，纳入谈判药品目录后，对防止传染病传播、保障传染病患者得到有效治疗和控制方面产生了显著的社会和经济效益。
3.1.3 有效减轻患者的经济负担
从谈判药品用量和经济性的分析表明，患者对谈判药品的选择倾向性增强，且这些药品具有较高的药物经济性，表明国家医保药品谈判政策在优化药品市场结构、提高药品的可及性和经济性方面发挥了积极作用。该政策是缓解患者看病贵的问题而采取的一项重要措施，其目的是在保证药品质量和安全的同时，通过谈判降低药品单价，有效减轻患者的经济负担[6]，提高了患者对药品的可及性。以替诺福韦二吡呋酯片和托伐普坦片为例，两者的单价降价幅度均大于40.00%，两种药品的销售数量2018年同期较2017年增幅分别为1 049.00%和219.71%，说明药品单价是影响药品可支配性的重要因素，在纳入谈判药品目录前这些药品的费用全部由患者自付，谈判后这些药品纳入到医保药品目录，患者可以用更低的费用获得更多的药品资源[7]。
通过谈判，一些非医保目录药品被纳入医保目录，尽管这些药品的单价未降低，但得益于医保支付政策其销售数量仍然显著增加。以甲苯磺酸索拉非尼片为例，纳入到谈判药品目录后销售数量由原来的600片增长到3 000片，增幅为400.00%。谈判药品在医保基金可负担范围内的准入，不仅降低了患者医疗支付的压力，也进一步提升了基金使用效率，保障了基金支付的可持续性。据2021年发布的《中国医保药品管理改革进展与成效蓝皮书》介绍，通过谈判降价和医保报销双重减负效应，与谈判前市场价格相比，累计为患者减负近1 700亿元，受益患者达1亿人次[8]。
3.1.4 充分优化医疗资源的配置
国家医保药品谈判政策能充分优化医疗资源的配置。从企业角度来看，降低药品单价换取市场份额，实现薄利多销，提升企业竞争力[9]。从患者角度来看，药品单价降低减轻了患者的经济负担，患者可获得更有效、更安全的药品，提高了治疗依从性[10]。从政府角度来看，谈判药品单价下降惠及了更多的人群，符合新医改的目标和方向，有利于保障民生和社会稳定[11]。
国家医保药品谈判政策对降低药品单价，提高药品使用效率，优化医保基金使用，促进医药市场公平竞争起到积极作用[12]。
3.2 存在的问题
3.2.1 谈判药品使用激励政策有待完善
医院第三批谈判药品中丹参酮Ⅱ A磺酸钠注射液虽然经谈判降价但其销售数量仍出现负增长，为-65.47%，经分析可能与该药品被纳入到本市重点监控辅助用药目录，导致临床使用积极性不高有关。尽管国家医保药品谈判政策能够降低谈判药品使用成本，但为了确保谈判药品在临床上得到有效使用，还需要对使用激励机制进行细致的设计和完善。
3.2.2 部分谈判药品降价不足，患者负担仍很重
医院第二批谈判药品中瑞戈非尼较同批次其他谈判药品销售数量增幅最小，仅为102.27%。该药品也是同批次5种谈判药品中唯一谈判后未降价的药品，尽管国家医保药品谈判使该药得以纳入癌症门诊特定病的医保支付范围，但由于缺乏降价措施，患者在获取该药品时仍面临较高的成本负担[13]。
3.2.3 谈判药品使用量激增可能面临用药安全风险
分析对比的13种谈判药品中销售数量增幅最大的是艾考恩丙替片，为7 948.15%，虽然患者和临床医师应用积极性很高，然而，随着谈判药品使用量的不断增长，也应关注其潜在的不良反应。尽管上市前药品进行了完整的药品临床试验，但样本量有限，在大量应用的背景下其潜在的不良反应可能随着用药人数增加而逐渐体现。
3.3 建议
3.3.1 进一步完善谈判药品考核激励机制
通过调整完善医疗机构药品使用考核机制，将合理使用的谈判药品单列，不纳入医疗机构药占比、次均费用等影响其落地的考核指标范围，避免医院因“绩效考核指标之忧”影响谈判药品使用。对使用周期较长、疗程费用较高的谈判药品，可探索建立单独的药品保障机制，同时也要根据基金承受能力、住院补偿水平等情况，确定适宜的保障水平。结合谈判药品使用情况，合理调整定点医疗机构医保总额。对创新性高、疗效显著的新药提供更高医保支付标准，激励企业研发投入，保障患者获得最佳治疗方案支持医药创新[12]。
3.3.2 强化价格监管，探索差异化降价策略
对谈判药品实行全生命周期价格监测，防止虚高定价、二次议价等行为。对专利期内高价药品，可采取阶梯式降价、医保及慈善援助等多元化的减费支付方案，从而逐步减轻患者经济负担。
3.3.3 加强谈判药品用药指导和不良反应监测
加强谈判药品用药指导和培训，提高医师和患者的用药合理性和规范性。对于艾考恩丙替片等复方制剂，应明确其适应症、禁忌症、用法用量、注意事项、药物相互作用等信息，避免与其他药物合用导致药效降低或不良反应增加。建立谈判药品用药安全监测机制，加强对谈判药品不良反应的收集、分析和报告，及时发现和处理用药安全问题。
3.4 结语
综上，国家医保药品谈判政策于医院、患者、医保三方均是共赢的。未来，谈判药品不但需要根据市场和医疗需求的变化，不断调整谈判策略，持续优化谈判机制。还需要加强医保部门、医疗机构、药企之间的合作，共同推动医药行业的可持续发展。国家医保药品谈判政策能够推动药品的良性发展，使更多急需、有效的药品有机会让患者能够接纳使用，让患者能够更早受益。
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