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目的 探讨趣味性呼吸康复训练（IRRT）联合布地奈德及孟鲁司特钠治疗支气管哮喘（BA）的临床疗效。
方法 本研究是一个试点类临床研究，前瞻性招募2023年1月至12月安徽省马鞍山十七冶医院儿科就诊的BA患儿为研究对象。采用随机数字表法，将BA患儿随机分为IRRT组和常规组。连续干预8周，评估BA患儿治疗后临床疗效、相关症状恢复情况及不良反应情况；组内比较IRRT组和常规组治疗前后肺功能参数、炎症指标和生活质量变化情况，组间比较IRRT组和常规组治疗后肺功能参数、炎症指标和生活质量变化情况。
结果 研究共纳入120例BA患儿，每组各60例。治疗前，两组年龄、性别等基线资料差异均无统计学意义（P ＞ 0.05）。治疗8 周后，IRRT组和常规组BA患儿肺功能指标、炎症指标和生活质量有改善（P ＜0.05），且IRRT组改善程度优于常规组（P＜0.05）。此外，IRRT组BA患儿喘息消失时间、哮鸣音消失时间、咳嗽消失时间和呼吸困难消失时间明显短于常规组（P ＜0.05）。在安全性方面，IRRT组和常规组患儿均未见严重不良反应。
结 论 IRRT辅助治疗可显著改善患儿的肺功能，降低炎症因子水平，缩短病程，提高生活质量促进患儿的早期康复。
支气管哮喘（bronchial asthma，BA）是一种儿童时期常见的呼吸系统疾病，以反复呼吸道感染、慢性气道炎症和气道高反应性为主要特征 [1- 3]。目前，糖皮质激素是BA患儿主要治疗药物，且临床疗效较好。然而，长期使用激素会带来多种并发症，如胃肠道反应、骨质疏松等。此外，布地奈德（糖皮质激素）对进展期BA患儿白三烯及其受体无显著影响，因此BA患儿临床症状无法得到最佳的改善[4-5]。基于此，迫切需要联用其他药物，以提升BA患儿治疗效果。布地奈德是BA患儿治疗的常用药物，可有效抑制炎症的发展，改善平滑肌痉挛，刺激内皮功能恢复正常，已在临床上广泛应用 [6]。孟鲁司特钠是一种选择性白三烯拮抗剂，可阻止白三烯和其受体结合，具有调节炎症的作用[7-9]。因此，布地奈德联合孟鲁司特钠治疗可能显著提高BA患儿炎症水平和肺功能，提升临床效果[10-13]。尽管上述治疗手段可改善患儿症状，但由于RA患儿本身病程较长，在缓解后，患儿肺功能会有不同程度的损伤。为避免药物滥用，寻找一个合适的治疗时间点一直是临床的重点问题。
胸部物理治疗是治疗大多数呼吸系统疾病的重要辅助治疗[14]。胸部物理治疗的益处包括排出炎症渗出物和气管支气管分泌物，清除气道阻塞，减少气道阻力，改善空气交换和减少呼吸功[15]。肺康复已经成为胸部物理治疗的一个基本组成部分。考虑到呼吸训练对儿童难以操作和维持，在训练模式中加入一些趣味游戏，以促进患儿的恢复。然而，较少研究关注趣味性呼吸康复训练（interesting respiratory rehabilitation training，IRRT）对RA患儿的影响。本研究旨在探究IRRT联合布地奈德和孟鲁司特钠对BA患儿肺功能和炎症因子的影响，以期为BA患儿临床诊治提供新方案。
1 资料与方法
1.1 病例来源及分组
本研究是一个非注册类试点临床研究，前瞻性招募2023年1月至12月安徽省马鞍山十七冶医院儿科诊治的BA患儿120例。采用随机数字表法将患者分为IRRT组和常规组。随机分组号保存在密封的不透明信封内，试验药物由不参与给药过程的护士准备，所有参与的医师及护士均不知晓分组情况。纳入标准：①年龄在5~12岁；②符合儿童BA的诊断标准[16]；③支气管激发试验阳性；④既往未接受糖皮质激素、β2受体激动剂和抗组胺治疗；⑤患儿家属自愿参加并签署知情同意书。排除标准：①布地奈德/孟鲁司特钠禁忌症或过敏者；②严重心、肝、肾功能不全者；③激素抵抗或依赖者；④精神障碍者。
本研究且经安徽省马鞍山十七冶医院医学伦理委员会批准（批件号：202212086）。
1.2 治疗方法
所有BA患儿均接受抗感染、吸氧等基本治疗。此外，根据BA患儿的个体差异，给予积极对症支持治疗。
1.2.1 常规组
常规组采用布地奈德和孟鲁司特钠，具体如下：（1）布地奈德：布地奈德混悬液2 mL（正大天晴药业集团股份有限公司，规格：2 mL ∶ 1 mg，批号：20181209）+生理盐水2 mL混合，雾化吸入给药，bid，每次20 min。根据儿童具体情况，剂量控制在200~800 μg/d，连续治疗8周；（2） 孟鲁司特：①≥6岁：孟鲁司特钠咀嚼片（杭州默沙东制药有限公司，规格：5 mg/片，批号：J20130047），每次5 mg，po，qd，连续治疗8周；②＜6岁：孟鲁司特钠咀嚼片（杭州默沙东制药有限公司，规格：4 mg/片，批号：W038916），每次4 mg，po，qd，连续治疗8周。
1.2.2 IRRT组
IRRT组在常规组基础上联合IRRT治疗，具体内容如下：（1）布地奈德 ：治疗方案同上 ；（2） 孟鲁司特：治疗方案同上；（3） IRRT：①在呼吸病房，由国家康复专科护士对护士长、责任护士（N2级以上，N2指独立从事护理工作 ≥3年的护师或≥5年的护士，且在规定的时间内完成N1级院内培训、考核及继续教育内容的护理人员）和理疗师进行专业操作培训，经理论和技能考核后，在护士长和责任护士的监督和指导下，由理疗师进行康复训练，同时，建立儿童游乐游戏场地，墙上装饰卡通图案、气球、鲜花等，配有儿童书籍、桌椅、玩具等，地面为拼接泡沫地板；②理疗师和责任护士将患儿带领至游戏场地，将其兴趣转移至游戏比赛中，并鼓励完成呼吸训练，理疗师帮助责任护士根据儿童的实际情况制定个性化训练计划，并根据患儿需要，定期调整训练计划；③在训练前，通过归纳探究收集患儿兴趣和爱好，确定互动的内容，并将一些在儿童中流行、有趣的卡片作为奖品，若患儿依从性不好，准备表扬卡和奖品，鼓励其配合治疗；④呼吸功能训练包括唇部呼吸、腹部呼吸和具有8级和9级呼气调节的三球呼吸训练器，根据患儿情况，逐步适当调整训练水平，增加阻力训练，每日2次，每次15~20 min，在训练过程中，应确保患儿不会感到疲劳，为了提高患儿训练兴趣，还可以采用吹响五彩纸屑、报纸、哨子或录音机等方式，在训练业余时间和治疗间隔，每天组织呼吸训练体操，主要包括原地上臂提升、扩胸运动、下肢提升训练等，每个活动休息2~3 min，总时间小于20 min。持续训练8周。
1.3 数据收集及随访
1.3.1 基线资料
通过电子病历系统获取BA患儿年龄、性别、哮喘程度、病程、家族史、呼吸道感染史和体重指数。其中，通过体重指数判断BA患儿是否肥胖。
1.3.2 肺功能
BA患儿在治疗开始一周内完善肺功能检查，采用肺功能测试系统（伟亚安医疗器械公司，型号：MasterScreen）检测BA患儿肺功能，主要指标包括：第1秒用力呼气量（forced expiratory volume in one second，FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、第1秒用力呼气量占用力肺活量的百分比（percentage of forced expiratory volume in first second to forced vital capacity，FEV1/FVC）、呼气流量峰值（peak expiratory flow，PEF）、最大呼气中期流量（mid-maximum expiratory flow，MMEF）、25%最大呼气流量（maximal expiratory flow at 25%，MEF25%）、50%最大呼气流量（maximal expiratory flow at 50%，MEF50%）、肺一氧化碳弥散量（diffusion capacity of the lungs for carbon monoxide，DLCO）和残气量 /肺总量比值（residual volume/total lung capacity，RV/TLC）。
1.3.3 炎症因子
BA患儿在治疗开始一周内完善炎症因子[白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、降钙原素（procalcitonin，PCT）和C-蛋白反应（C-reactive protein，CRP）]检查，清晨空腹取静脉血4 mL，离心取上清液于-80 ℃冰箱存放。采用乳胶增强免疫散射比浊法检测血清CRP含量（试剂盒购自深圳迈瑞电子股份有限公司，货号：05172373190）。采用ELISA检测血清PCT水平和IL-6水平（试剂盒购自北京热景生物技术有限公司，PCT货号：05137624001，IL-6货号：MM-0163M1）。
1.3.4 随访及观察结果
所有BA患儿随访8周。在随访过程中，记录哮喘相关症状恢复情况和不良反应发生情况。哮喘相关症状主要包括喘息、咳嗽、呼吸困难等。不良反应主要包括睡眠障碍、声音嘶哑等，具体结果以随访记录为准。此外，于治疗第8周完成肺功能检查和免疫功能检查，具体检查方法和检测内容同上所述。
1.3.5 生活质量
采用儿科生活质量量表[17]评估患儿干预前后的生活质量。该量表主要用于测量2~18岁儿童和青少年的健康相关生活质量，包括生理功能、情绪功能、社会功能、学校功能等23个维度，每个维度共100分。分数越高，生活质量越高。
1.4 统计学方法
采用SPSS 23.0统计软件对研究数据进行分析，计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。计量数据符合正态分布，以
表示，采用独立样本t检验比较组间差异，采用配对样本t检验比较组内治疗前后差异。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 基线资料
IRRT组和常规组患儿各60例，两组在基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），提示两组基线资料具有可比性。具体见表1。
2.2 肺功能参数比较
在治疗前，IRRT组和常规组BA患儿任何肺功能指标差异均无统计学意义（P ＞ 0.05）。治疗后（8周），两组BA患儿肺功能指标较治疗前均有改善（P＜0.05），且常规组改善程度优于布地奈德组，差异具有统计学意义（P ＜0.05）。具体见表2。
2.3 炎症指标比较
在治疗前，IRRT组和常规组BA患儿炎症指标显差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后（8周），两组BA患儿炎症指标较治疗前均有改善（P＜0.05），且IRRT组改善程度优于常规组，差异具有显著性（P＜0.05）。具体见表3。
2.4 症状恢复情况比较
IRRT组喘息消失时间、哮鸣音消失时间、咳嗽消失时间和呼吸困难消失时间明显短于常规组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。具体见表4。
2.5 两组间不良反应的比较
在为期8周的随访过程中，IRRT组患儿未出现任何药物相关不良反应。常规组有1例患儿出现呼吸道症状，表现为声音嘶哑，程度较轻，停药后恢复迅速。
2.6 生活质量比较
治疗前，两组患儿的生理功能、情绪功能、社会功能、学校功能差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，IRRT组患儿各维度的得分点均高于对照组（P＜0.05）。具体见表5。
3 讨论
药物治疗是BA患儿治疗的主要方式，其中以糖皮质激素疗效最佳[18]。布地奈德是应用最广泛的糖皮质激素之一[19]。其能有效抑制儿童呼吸道炎症反应，充分抑制免疫球蛋白E的活性。因此，布地奈德具有抗炎和抗过敏双重作用[20]。然而，由于该药具有显著的肝首过效应，雾化吸入是最有效的传递方法。既往研究证实，增加儿童布地奈德剂量并不能同步改善疗效[21]。当布地奈德达剂量达到800 μg/d时，加入雾化吸入并不能改善疗效，且显著增加患儿不良反应发生率[22]。由于布地奈德不能直接影响白三烯介导的炎性过程，因此，布地奈德在减少炎症反应方面临床有效性不足[23]。与此同时，儿童长期使用布地奈德易导致骨质疏松、肾上腺皮质功能减退等不良反应[24]。因此，布地奈德的临床疗效有限。孟鲁司特钠作为一种非激素抗炎药物，可与半胱氨酸白三烯受体结合，参与白三烯介导的炎性过程，阻断其活性，从根本上抑制白三烯的产生，从而弥补了布地奈德的缺点[25]。两者的整合可以相互补充，发挥协同作用，提高临床疗效[26]。然而，BA患儿存在明显肺功能下降，其主要特征为大气道和小气道功能下降，单纯的药物治疗对于肺功能改善作用有效，因此，在药物治疗的基础上联合呼吸功能康复训练非常有必要。
目前，呼吸功能训练是我国广泛实用的临床康复措施之一，常用于慢性阻塞性肺疾病患者[27]。呼吸功能训练在缓解患者呼吸困难症状和改善肺通气功能发挥重要作用[28]。由于儿童在治疗过程中的依从性较差，因此在呼吸康复训练的基础上考虑并采用了滑稽训练，以提高儿童的依从性。舒适有趣的训练环境和适当的奖励可促使患儿更加勇敢地面对疾病，积极配合呼吸康复训练。根据本研究结果，IRRT组患儿症状恢复时间均短于常规组，提示IRRT可有效缩短BA患儿病程。程顺姣等[29]的研究指出，儿童娱乐护理干预有助于提高儿童支原体肺炎的治疗配合度，缩短临床症状的恢复时间，提高临床疗效，与本研究结论大致相符。
肺功能障碍不仅影响儿童正常呼吸功能，也会导致反复咳嗽和喘息，严重影响儿童的身心健康。既往研究表明，对肺炎患儿进行呼吸功能训练可显著改善其肺功能，减少相关并发症的发生 [30]。本研究结果显示，治疗后，两组各肺功能参数均升高，且IRRT组优于常规组。上述结果提示，与常规药物治疗相比，IRRT辅助治疗可有效促进哮喘儿童大气道和小气道功能同步改善。过度的炎症反应与哮喘急性发作密切相关。IL-6、PCT和CRP是临床常用的炎症标志物，其水平越高，炎症反应越重[31]。经过8周干预后，IRRT组和常规组血清IL-6、PCT和CRP较前显著下降。此外，IRRT组下降程度显著优于常规组。以上结果表明，IRRT辅助药物治疗有利于降低哮喘儿童机体炎症水平，有利于患儿恢复。
此外，在本研究中，IRRT组的生理功能、情绪功能、社会功能和学校功能均高于对照组，提示IRRT可有效提高RMPP儿童的生活质量。在实施IRRT中，卡通图案、气球和花卉可以吸引儿童的注意，缓解儿童的不良情绪，提高依从性，减轻相关的临床症状，从而提高儿童的生活质量。任凌鹤[32]认为，个性化康复咨询干预对重症肺炎儿童的效果显著，可有效提高治疗依从性，减轻临床症状，提高的生活质量。加强呼吸功能训练有助于减少儿童肺炎并发症，改善肺功能和生活质量，提高家庭满意度[33]。
综上所述，IRRT辅助治疗可显著改善儿童的肺功能，降低炎症因子水平，缩短病程，提高生活治疗，促进儿童的早期康复。然而，本研究仍存在一定的局限性；所有病例均来自于同一家医院，且病例来源相对单一。因此，未来的研究应该进一步扩大研究对象范围，以验证IRRT辅助治疗的科学性和有效性。
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