目的  探究阿奇霉素序贯疗法（AST）联合小儿推拿（IM）对儿童肺炎支原体感染后慢性咳嗽-痰热闭肺证（CCAMP-PHCLS）的临床疗效，以期为CCAMP的临床诊治提供新方案。

方法  回顾性收集2022年3月至2023年3月广州中医药大学第二附属医院诊治的CCAMP-PHCLS患儿临床资料。根据治疗方案，将患儿分为AST组（AST治疗）和AST+IM组（AST+IM治疗）。比较两组患儿咳嗽症状积分和炎性因子[白细胞介素-6（IL-6）、降钙素原（PCT）和C-反应蛋白（CRP）]变化、临床症状/体征消退时间、血清MP抗体（MP-IgM）转阴情况、治疗总有效率和不良反应发生率。

结果  共纳入98例CCAMP-PHCLS患儿，每组各49例。治疗前，两组在日间咳嗽症状积分、夜间咳嗽症状积分、血清IL-6含量、血清PCT含量和血清CRP含量上差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组日间咳嗽症状积分、夜间咳嗽症状积分、血清IL-6含量、血清PCT含量和血清CRP含量均较治疗前显著下降（P ＜0.05），且AST+IM组显著低于AST组（P＜0.05）。临床特征方面，AST+IM组患儿咳嗽消退时间、发热消退时间和肺部啰音消退时间均短于AST组（P＜0.05），MP-IgM转阴率高于AST组（P＜0.05）。临床疗效和安全性方面，AST+IM组患儿治疗总有效率显著高于AST组（P＜0.05），总不良反应发生显著低于AST组（P＜0.05）。

结论  AST联合IM对CCAMP患儿疗效显著，且安全性高。其潜在的可能机制是IM通过多途径、多系统介导炎性因子的产生，改善气道炎症，从而缓解临床症状和体征。

肺炎支原体感染后慢性咳嗽（chronic cough after mycoplasma pneumoniae infection，CCAMP）是小儿肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae，MP）感染后的常见后遗症，持续时间长、病情反复是其主要特点，给患儿及家属的日常生活造成了极大影响[1-2]。据统计，约20%儿童慢性咳嗽为CCAMP，其发病率呈逐年上升趋势[3-5]。目前，西医多以大环内酯类抗生素（阿奇霉素）作为CCAMP治疗的首选方案。然而，长期使用阿奇霉素会导致多种临床问题，如疗效欠佳、耐药、治疗周期延长、复发率增高等[6-7]。阿奇霉素序贯疗法（azithromycin sequential therapy，AST）是一种静脉和口服相结合的治疗方式，在一定程度上解决了上述问题，并在CCAMP患儿的应用中取得显著疗效[8-11]。然而，仍有一部分CCAMP患儿疗效欠佳，且无可避免发生了药物不良反应。随着人民群众对健康服务需求日益增加，迫切需要更短疗程、更好疗效的治疗手段。

辨证论治是中医的核心思想。现代研究证实，中医辨证论治联合西药治疗可显著增强疗效，降低不良反应发生率[12]。小儿推拿（infantile massage，IM）是一种常见的中医外治疗法，在小儿呼吸系统疾病已经被广泛应用。有研究表明，IM可增强阿奇霉素对CCAMP临床疗效，并降低不良反应的发生率[13-15]。然而，现有研究仅关注临床疗效，而缺乏对IM更深入机制的探讨。此外，将IM和AST两者联合应用于CCAMP患儿的研究未见报道。痰热闭肺证（sputum heat and closed lung syndrome，PHCLS）是小儿肺炎支原体肺炎的常见证型。为探索CCAMP患儿最佳有效治疗方案，本文从辨证论治的角度出发，旨在探究IM联合AST对CCAMP-PHCLS的临床疗效，以期为CCAMP患者临床诊治提供新参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2022年3月至2023年3月广州中医药大学第二附属医院诊治的CCAMP-PHCLS患儿临床资料。纳入标准：①符合CCAMP诊断标准[16]；②符合PHCLS诊断标准[17]；③年龄范围在3~14岁。排除标准：①精神疾病或依从性差，无法配合治疗；②合并严重肾、肝、心功能障碍者；③ 本研究治疗方案禁忌症或过敏者；④意识障碍、生命体征不平稳；⑤其他原因所致的慢性咳嗽。本研究经广州中医药大学第二附属医院医学伦理委员会批准（批件号：BF2023-237-01），并取得患者知情同意。

1.2 方法

根据治疗方案，将CCAMP-PHCLS患儿分为AST组和AST+IM组。AST组患儿仅接受AST治疗，而AST+IM组接受AST联合IM治疗。

1.2.1 AST组

AST组患儿在入组前均接受化痰止咳、退热等对症支持治疗。在上述治疗的基础上给予AST。具体方法如下：①阿奇霉素序贯疗法：1个疗程10 d，第1~3 d，静脉注射注射用阿奇霉素（海南普利制药股有限公司，批号：120330620，规格：5 mL ∶ 0.5 g） 10 mg/kg，qd。第4~7天停药；第8~10天，口服 阿奇霉素干混悬剂（辉瑞制药有限公司，批号：8168703，规格：0.1 g×6包/盒）10 mg/kg，qd，共1个疗程。

1.2.2 AST+MI组

AST+MI组患儿在AST组的基础上予以IM治疗。具体方法如下：清补脾1 min，揉板门1  min，清肺平肝3 min，运内八卦1 min，揉二马、掌小横纹3 min，清天河水3 min，退六腑1 min，外感四法各1 min，擦膻中1 min，擦肺腧微红；每天1次，每次操作时间约20 min。10 d为1个疗程，共1个疗程。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效

参考以往疗效评判标准[16]，对CCAMP-PHCLS患儿进行疗效评估，可分为痊愈、显效、有效和无效。总有效率（%）=（痊愈+显效+有效）/总人数×100%。

1.3.2 咳嗽症状积分

参考《中医病症诊断疗效标准》[18]对CCAMP-PHCLS患儿咳嗽症状积分进行评估，咳嗽症状积分分为日间咳嗽症状积分（0~3分）和夜间咳嗽症状积分（0~3分）。

1.3.3 临床症状/体征消退时间和血清MP抗体转阴情况

观察并记录两组CCAMP-PHCLS患儿临床症状（咳嗽和发热）和临床体征（肺部啰音）消退时间。消退时间定义为从治疗开始到临床症状或临床体征消失的时间。收集完成治疗的CCAMP-PHCLS患儿第2，4，6个月血清MP抗体（MP-IgM），观察并记录3个时间节点患儿MP-IgM转阴情况。

1.3.4 血清炎性因子

治疗前和治疗后10 d，清晨采集患儿空腹静 脉血，离心分离血清并保存至-80℃冰箱。采用 酶  联免疫吸附法（ELISA）检测血清白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、血清降钙素原（procalcitonin，PCT）和血清C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）含量。

1.3.5 安全性评价

观察并记录治疗过程中不良反应发生情况，主要包括皮疹、腹痛腹泻、恶心呕吐等，具体情况以实际观察结果为准。

1.4 统计学分析

本研究采用SPSS 23.0软件进行数据处理及统计分析。计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验，同组前后比较采用配对样本t检验，计数资料以n（%）表示，行卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

研究共纳入98例CCAMP-PHCLS患儿，每组各49例。两组患儿年龄、性别、病程、炎性因子和咳嗽症状积分差异无统计学意义（P＞0.05）。具体见表1。

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  表格1 两组CCAMP-PHCLS患儿一般资料

  Table 1.General Information in childern with CCAMP-PHCLS between two groups

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2.2 咳嗽症状积分

治疗前，两组患儿在日间咳嗽症状积分和夜间咳嗽症状积分上差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，AST+IM组和AST组患儿日间咳嗽症状积分和夜间咳嗽症状积分均较治疗前显著下降（P＜0.05）；且AST+IM组患儿日间咳嗽症状积分和夜间咳嗽症状积分均低于AST组（P＜0.05）。具体见图1。

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  图1 两组CCAMP-PHCLS患儿咳嗽症状积分比较

  Figure 1.Comparison of cough symptom integral in childern with CCAMP-PHCLS between two groups

  注：与同组治疗前比较，a P<0.05；与AST组比较，b P<0.05。

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2.3 临床症状/体征消退时间和血清MP-IgM转阴情况

AST+IM组患儿咳嗽消退时间、发热消退时间和肺部啰音消退时间均短于AST组（P＜0.05）。AST+IM组患儿总MP-IgM转阴率明显高于AST组（P＜0.05）。具体见表2。

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  表格2 两组CCAMP-PHCLS患儿临床症状/体征消退时间和MP-IgM转阴情况比较

  Table 2.Comparison of time to disappearance of clinical symptoms / signs and change of MP-IgM in childern with CCAMP-PHCLS between two groups

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2.4 血清炎性因子

治疗前AST+IM组和AST组患儿在血清IL-6、血清PCT和血清CRP含量差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患儿血清IL-6、血清PCT和血清CRP均较治疗前显著下降（P＜0.05）；且AST+IM组血清IL-6、血清PCT和血清CRP显著低于AST组（P＜0.05）。具体见图2。

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  图2 两组CCAMP-PHCLS患儿炎性因子比较 ()

  Figure 2.Comparison of inflammatory cytokines in childern with CCAMP-PHCLS between two groups ()

  注：与同组治疗前比较，aP<0.05；与AST组比较，bP<0.05。

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2.5 临床疗效和安全性

临床疗效方面，AST+IM组患儿总有效率明显高于AST组（P＜0.05）。安全性方面，AST+IM组患儿总不良反应发生率明显低于AST组（P＜0.05）。具体见表3。

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  表格3 两组CCAMP-PHCLS患儿临床疗效和安全性比较 [n (%)]

  Table 3.Comparison of clinical efficacy and safety in childern with CCAMP-PHCLS between two groups [n (%)]

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3 讨论

CCAMP发病率逐年上升，严重危害儿童的身体健康和生存质量。随着社会经济和医疗水平的不断发展，AST在CCAMP患儿应用上取得较好的疗效[8-11]。但仍无法满足部分患儿和家长的诊疗需求。因此，迫切需要疗程更短、效果更好的治疗方案以改善CCAMP患儿的治疗现状。近年来，中医辅助治疗在临床诊疗中发挥重要作用。研究表明，中医药可促进西药疗效，减轻不良反应发生率[13-15]。基于此，本研究旨在探究AST联合IM对CCAMP患儿的临床疗效，以期为CCAMP患儿临床诊疗提供新思路。

在临床总有效率和不良反应发生率方面，本研究结果表明，AST+IM组CCAMP患儿总有效率明显高于AST组，而不良反应发生率明显低于AST，该结论提示IM可促进AST对CCAMP患儿的疗效，且安全性高。外感四法、清天河水可清热解表；清补脾经、揉二马、掌小横纹、擦膻中、擦肺俞、运内八卦可宣肺，开胸化痰止咳，又能润燥通便；清肺平肝可平肝熄风，解热镇静、开郁除烦，疏风解表，顺气化痰；退六腑可清营凉血，退热，润燥通便；清补脾经可清脾胃之热，加逆运内八卦可稳中除胀，引中焦之热外行，以保后天之本。通过上述相互协调共同作用发挥促进AST疗效作用。

本研究结果表明，治疗后，AST+IM组CCAMP患儿咳嗽症状积分（日间/夜间）、咳嗽消退时间、发热消退时间和肺部啰音消退时间显著低于AST组。IM通过补脾经、揉二马、掌小横纹、擦膻中、擦肺俞、运内八卦可宣肺，缓解咳嗽，促进啰音吸收[19]。此外，IM也可调节神经-体液网络系统，促进汗液分泌，从而调节体温平衡[20]。上述结果表明，IM可通过多途径改善CCAMP患儿临床症状与体征，增强AST治疗疗效。此外，在长期6个月的随访过程中，AST+IM组MP-IgM转阴率明显高于AST组。既往研究显示，IM可刺激机体植物神经，增强免疫功能[19]。本研究结果可能是由于IM调节免疫功能，促进MP-IgM的快速转阴。为了进一步明确IM增强AST疗效的潜在机制，本研究对治疗前后的炎性因子改变进行了探究。结果表明，治疗后，两组患者炎性指标均显著下降，且AST+IM组下降程度较AST组明显。上述结论提示IM可降低机体炎症水平。IL-6参与诱导慢性咳嗽气道炎症[21]，而PCT和CRP水平均可作为慢性咳嗽患者炎症反应检测指标[22]。基于以上结论，本研究推测，IM可能通过降低或抑制炎性因子水平，改善气道炎症状态，从而缓解症状。

综上所述，IM联合AST对CCAMP患儿疗效显著，且安全性高。其潜在的可能机制是IM通过多途径、多系统介导炎性因子的产生，改善气道炎症，从而缓解临床症状和体征。然而，本研究也具有一定的局限性，由于样本量较小，可能存在一定的选择偏倚，有必要进行大样本量的多中心的前瞻性的研究验证本结论，进一步研究IM联合AST对CCAMP患儿的疗效。

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