目的  探讨中国药物相关问题分类系统在神经内科住院患者药学监护中的应用。

方法  选取2022年3—6月浙江大学医学院附属金华医院神经内科收治的222例住院患者为研究对象，回顾性分析临床药师工作记录。依照中国药物相关问题分类系统对药物相关问题（DRP）进行整理和分析。采用二项Logistic回归模型明确发生DRP的影响因素。

结果  222例患者中，有76例（34.23%）存在DRP，共识别出104个DRP。DRP主要问题类型为治疗安全性（39.42%）。DRP涉及对象均为医生，严重程度评估涉及最多的级别为“DRP到达了患者，但患者没有受到伤害”（81.73%）。DRP主要原因为“药物选择”（67.31%），其次为“用法用量”（26.92%）。共有62个（59.62%）DRP的介入方案被接受，介入方案总体接受率为87.32%。最终有61个（58.65%）DRP被解决。DRP涉及例次最多的药物类别为抗血小板药物。二项Logistic回归分析结果显示，用药品种数[OR=1.097，95%CI（1.030，1.167）]是神经内科住院患者发生DRP的影响因素（P ＜0.05）。

结论  神经内科住院患者DRP普遍存在。中国药物相关问题分类系统有助于临床药师对药学监护数据进行回顾和整理，总结共性问题和解决经验，提高药学监护效果。

药物相关问题（drug-related problems，DRP）是指用药过程中出现的任何可能会干扰实现预期治疗结果的情况或事件[1]。DRP可导致药物治疗效果不佳，住院时间延长，从而增加医疗支出，加重患者经济负担[2]。DRP的发现、解决、干预及评估是临床药师开展药学监护的核心过程。对DRP进行系统全面地描述和分析，能够帮助药师总结、归纳临床常见用药问题，积累用药经验，促进药学监护规范化开展。目前国外有多种分类系统对DRP进行管理，如欧洲药学监护联盟（Pharmaceutical Care Network Europe，PCNE）分类系统、西班牙的Granada II分类系统、美国的Strand分类系统和瑞典的Westerlund分类系统等[3]。2022年8月，我国学者结合国内医疗模式和药学监护实践经验，发布了《中国药物相关问题分类系统（V1.0）》使用标准[4]。目前关于该分类系统的应用研究报道较少。神经内科是用药较为复杂的科室，其用药主要涉及中枢神经系统用药和心血管系统用药等，药物相互作用、不良反应发生风险较高[5]。本研究基于《中国药物相关问题分类系统（V1.0）》对神经内科DRP进行调查，并分析发生DRP的影响因素，探讨该分类系统在识别和解决神经内科住院患者DRP的效果和作用，为开展规范化药学监护提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2022年3—6月浙江大学医学院附属金华医院神经内科住院的患者为研究对象，将临床药师干预DRP的原始记录作为数据来源，并搜集患者基本资料，包括住院号、性别、年龄、出院诊断、使用药品和发生DRP的情况等。排除标准： ①死亡的患者；②转科的患者。本研究经浙江大学医学院附属金华医院医学伦理审查委员会批准[批件号：（2022）伦审第（134）号]。

1.2 方法

临床药师参与临床查房，依据临床指南及诊疗规范、药品说明书，结合患者情况开展药学服务，包括审核用药医嘱、评估药物治疗方案、监测药物治疗效果和不良反应、适时向医生和患者提供用药建议，并对DRP进行记录。《中国药物相关问题分类系统（V1.0）》包括“问题”“DRP评价”“原因”“介入方案”“介入方案接受”“DRP状态”6个类别，进一步细分为24个一级分类和96个二级分类[4]。临床药师根据分类条目，逐一对DRP进行整理和分析。

1.3 统计学分析

应用SPSS 22.0软件进行数据处理和分析，计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ²检验；采用二项Logistic回归模型分析DRP的影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

共纳入患者222例，男性143例（64.41%），女性79例（35.59%）；平均年龄（64.93±12.37）岁；平均住院天数（9.18±3.94）d；平均用药品种数（13.77±6.75）种；平均疾病诊断数（9.61±3.70）种，其中，脑梗死患者103例（46.40%），脑出血患者34例（15.32%），神经系统其他疾病患者85例（38.28%）；前3位合并症分别为高血压病151例（68.02%），糖尿病60例（27.03%），冠心病19例（8.56%）。

2.2 药物相关问题的识别与分类

222例患者中，有76例（34.23%）存在DRP，共识别出104个DRP，人均0.47个。发生1个DRP的患者有54例（24.32%），2个DRP的患者有19例（8.56%），3个及以上DRP的患者有4例（1.80%）。DRP组患者在疾病诊断数、用药品种数方面显著高于非DRP组（P＜0.05），具体见表1。

• 
  表格1 两组患者基本情况比较

  Table 1.Comparison of basic information between the two groups

  

DRP的“问题”类别见表2。最主要的问题类型为治疗安全性（39.42%），其次是其他问题（32.69%）。

• 
  表格2 DRP的“问题”类别（n=104）

  Table 2.The "problem" categories of DRP (n=104)

  

“DRP评价”类别见表3，分为“涉及主要对象（E1）”和“DRP严重程度（E2）”两个方面。本研究104个DRP涉及对象均为医生，未发现因药师、护士、患者和看护人员等其他对象导致的DRP。DRP严重程度共计7个级别，本研究DRP涉及前4个级别，其中涉及最多的级别为第2级“E2.2 DRP到达了患者，但患者没有受到伤害”，占81.73%。

• 
  表格3 “DRP评价”类别（n=104）

  Table 3.The "evaluation" categories of DRP (n=104)

  

DRP的“原因”类别见表4。“C3药物选择”是最常见的原因，共计70例次（67.31%）；其二级分类中，“C3.1品种选择错误或不适宜”和“C3.9无指征用药”占比较高，分别为21.15%和18.27%。“C4用法用量”是第二常见的原因，其中“C4.5用法不当”占比最高，为14.42%。

• 
  表格4 DRP的“原因”类别（n=104）

  Table 4.The "reason" categories of DRP (n=104)

  

DRP“介入方案”类别见表5。除2个DRP未予介入，临床药师对其余DRP在医务人员层面、患者/家属/看护层面、药物层面进行了介入。其中，有31个DRP（29.81%）经药师判断后认为无需跟医生或患者/家属/看护进一步沟通，但对患者住院期间相关检查指标、药物疗效及不良反应进行了密切监护，归入“I4药物层面”的介入之“I4.9增加相关监测”。

• 
  表格5 DRP“介入方案”类别（n=104）

  Table 5.The "intervention plan" categories of DRP (n=104)

  

DRP“介入方案接受”类别中，共有62个（59.62%）DRP的介入方案被接受，9个（8.65%）未被接受，介入方案总体接受率为87.32%。另有33个DRP归入“A3其他”中的“A3.2未提出介入方案”，包括2例未介入的DPR以及31例虽未向医生或患者提出介入方案，但临床药师对药物治疗过程增加相关监测的DRP（I4.9）。

“DRP状态”类别中，有61个（58.65%）DRP问题被解决；34个（32.69%）DRP状态不明；有9个（8.65%）DRP没有解决。

2.3 药物相关问题涉及的药物分类

DRP涉及的药物分类见表6。涉及例次最多的药物类别为抗血小板药，其次为质子泵抑制剂。

• 
  表格6 DRP涉及的药物分类

  Table 6.Classification of drugs involved in DRP

  

2.4 药物相关问题的影响因素分析

以性别、年龄、住院天数、用药品种数和疾病诊断数为自变量，以是否发生DPR为因变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，用药品种数[OR=1.097，95%CI（1.030，1.167）]是神经内科住院患者发生DRP的影响因素 （P ＜0.05），见表7。

• 
  表格7 DRP影响因素分析

  Table 7.Analysis of influencing factors of DRP

  注：-表示基准组无数据。

  

3 讨论

3.1 药物相关问题及其分类系统

DRP是影响患者医疗结局的一个重要因素，借助科学的分类系统可有效分析、描述、解决（潜在）发生的DRP。目前国际上有多个分类系统用于DRP的分析，国内报道较多的是PCNE分类系统和Granada-II分类系统[6-8]。例如有学者探索了PCNE分类系统在心脏内科医药联合门诊中的应用，结果表明药师借助PCNE分类系统对DRP进行标准化闭环管理，能够提高DRP的识别与解决效率，保障患者合理用药，同时也体现了药师在合理用药方面的价值[6]。每个分类系统有各自不同的侧重点和特点，但也存在一定的缺陷，如部分原因无法进行分类、缺失DRP严重程度的评估等。《中国药物相关问题分类系统（V1.0）》借鉴国外主流DRP分类系统的优点，结合国内医疗模式和药学监护实践经验，设置了较为系统、全面的分类条目，基本覆盖中国医疗模式下药学监护过程的各个环节。本研究基于该分类系统对神经内科住院患者DRP进行分类和分析，结果表明，该分类系统能够较好地覆盖神经内科住院患者大部分DRP，有助于临床药师对药学监护数据进行回顾和整理，总结共性问题和解决经验，也有助于提升临床药师发现和解决DRP的能力，对制定规范化的临床药师干预流程、标准化的临床药师工作记录方式、系统化地分析DRP的原因及结果具有重要意义。

3.2 神经内科住院患者药物相关问题情况

研究表明，DRP的发生率随入组人群特征、疾病和用药特点、研究者的经验以及医院合理用药水平的不同而不同，住院患者DRP发生率在7.74%~89.41%之间[9-11]。既往关于神经内科住院患者DRP患病率和类型的报道较少。国外一项研究结果显示，神经内科住院患者DRP发生率为29.06%，人均0.39个DRP[12]。本研究结果显示，神经内科住院患者DRP发生率34.23%，人均0.47个DRP，提示神经内科住院患者DRP普遍存在，临床药师应积极参与临床药物治疗，识别和解决DRP，从而提高临床治疗效果，保障患者用药安全。

神经内科住院患者DRP最常见的问题类型是“P2治疗安全性”。在其二级分类中，发生率最高的是“P2.1（可能）发生药物不良事件”，如阿司匹林肠溶片鼻饲给药，可能导致消化道出血；糖尿病合并心衰的患者使用吡格列酮降糖，有加重心衰的风险。其次是“P1.1药物治疗无效/不佳”，如痰培养耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染的患者，使用左氧氟沙星行抗感染治疗，可能导致治疗效果不佳；急性缺血性脑卒中患者，美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）评分2分，仅予阿司匹林单药抗血小板治疗，抗血小板强度不足。根据《急性缺血性脑卒中诊疗指南（2018）》，非心源性卒中、NIHSS≤3分的患者，应尽早启动双抗治疗[13]。

DRP严重程度的评价中，81.73%的DRP为第二级“E2.2 DRP到达了患者，但患者没有受到伤害”，提示临床大部分DRP严重程度轻微。值得关注的是，本研究有9个DRP严重程度达到了第四级“E2.4使患者受到了暂时伤害，需要进一步干预”。如腹泻的患者未及时停用促胃动力药莫沙必利，加重了患者腹泻的症状；急性缺血性脑卒中的患者使用阿托伐他汀，导致丙氨酸氨基转移酶升高超过正常值上限的3倍。目前国际上常用的DRP分类系统较少涉及DRP严重程度的评价，多需要额外使用评估工具如Bayliff工具对DRP做进一步分级[14]。《中国药物相关问题分类系统（V1.0）》通过新增DRP评价类别，可帮助药师第一时间清晰地对DRP进行定位，科学评估DRP严重程度，从而采取不同的策略解决DRP，提高药物治疗安全性。

本研究中，最常见的DRP问题原因是“C3药物的选择”，同 Ali等[15]关于神经系统疾病DRP的研究结果一致。在二级分类中，发生率最高的问题原因是“C3.1品种选择错误或不适宜”，比如痛风的患者使用含氢氯噻嗪的复方降压药；慢性肾脏病伴蛋白尿的患者调整降压药时，停用氯沙坦钾而保留氨氯地平。其次是“C3.9无指征用药”，如脑梗死急性期病情稳定、意识清楚的患者使用醒脑静注射液[16]；眩晕的患者使用长春西汀；焦虑的患者使用尼麦角林等。再次是“C3.8有适应证，但未给予药物治疗，或药物治疗方案不完整”，如既往冠心病的患者，未予阿司匹林治疗；脑梗死合并高尿酸血症的患者，血尿酸大于480 μmol/L时，未予降尿酸治疗。第二常见的问题原因是“C4用法用量”，主要是“C4.5用法不当”的问题，如阿司匹林肠溶片鼻饲给药、奥美拉唑肠溶胶囊餐后给药等。

本研究中，临床药师从医务人员层面、患者 /家属/看护层面、药物层面对DRP进行了介入。其中，在药物层面进行了93次介入，其中31次介入为“I4.9增加相关监测”。临床药师在药学监护过程中经常遇到一些DRP，在药物不良事件发生之前可不予干预，亦无需与医生或患者沟通，比如脑梗死的患者合并D-二聚体升高，医嘱在抗血小板治疗的基础上加用小剂量低分子肝素抗凝。虽然低分子肝素增加了患者的出血风险，但抗凝治疗带来的获益大于风险。对于此类DRP，临床药师未进行干预，但需要对药物治疗的不良反应、疗效进行严密监测。此过程需要临床药师投入大量的工作时间和精力，这是保障临床药物治疗安全必不可少的。通过对包括未予干预的DRP在内的全部DRP进行系统、全面地记录，可以使药学服务工作量化，有利于体现临床药师的劳动价值，为绩效考核提供参考，也能进一步提高临床药师的工作积极性。

神经系统疾病较为复杂，治疗药物及手段有限，有些药品循证证据不充分，但临床仍经常使用，尤其以吡拉西坦、长春西汀等改善微循环及脑代谢的药物最为突出。本研究结果显示，该类药物导致的DRP占到DRP涉及药物的第3位。提示临床药师应立足于循证证据，加强药物使用指征的审核，减少不必要的药物治疗，从而提升临床合理用药水平。

二元Logistic回归分析显示，用药品种数是神经内科住院患者发生DRP的危险因素。用药品种数越多，药物相互作用、重复用药、无指征用药等问题发生风险随之增加，从而导致DRP的发生风险升高。临床药师应加强处方精简，优化治疗方案，从而保证患者的用药安全。

《中国药物相关问题分类系统（V1.0）》能比较全面地覆盖神经内科常见DRP，然而该分类系统的评价过程较为繁琐。如果能制作成信息化的评价路径，并嵌入医院电子病历系统，则可提高该分类系统的使用效率。本研究的不足之处是入组病例数较少，未能完全代表神经内科住院患者DRP的特征。

3.3 小结

综上所述，神经内科住院患者DRP普遍存在，最主要的问题类型为治疗安全性问题，最主要的原因为药物选择。用药品种数是神经内科住院患者发生DRP的危险因素。临床药师将中国药物相关问题分类系统应用于神经内科药学监护实践，有助于对药学监护数据进行回顾和整理，总结共性问题和解决经验，从而提高药学监护效果。

1.Zhang P, Lyu D, Zhao J, et al. Evaluation of pharmacists' interventions on drug-related problems and drug costs in patients with cancer pain[J]. Int J Clin Pharm, 2021, 43(5): 1274-1282. DOI: 10.1007/s11096-021-01247-w.

2.曾晨欣, 王皓, 吴秋惠, 等. 药学服务中药物相关问题的研究进展[J]. 中国药房, 2018, 29(16): 2291-2295. [Zeng CX, Wang H, Wu QH, et al. Research progress on drug related issues in pharmaceutical services[J]. China Pharmacy, 2018, 29(16): 2291-2295.] DOI: 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.16.28.

3.李慧馨, 蔡俊, 张雨昇, 等. 欧洲药学监护联盟分类系统在住院患者药物相关问题中的应用研究进展[J]. 临床药物治疗杂志, 2021, 19(4): 72-75. [Li HX, Cai J, Zhang YS, et al. Progress for the application of the Pharmaceutical Care Network Europe Classification System to drug-related problems in hospitalized patients[J]. Clinical Medication Journal, 2021, 19(4): 72-75.] DOI: 10.3969/j.issn.1672-3384.2021.04.015.

4.上海市医院协会临床药事管理专业委员会, 上海市药学会医院药学专业委员会. 《中国药物相关问题分类系统(V1.0)》使用标准[J]. 中华预防医学杂志, 2022, 56(8): 1042-1049. DOI: 10.3760/cma.j.cn112150-20220316-00248.

5.郭和坚, 朱亚兰, 胡晓霞, 等. 基于Beers标准和STOPP/START标准评价神经内科老年患者出院带药处方潜在不适当用药情况[J]. 临床药物治疗杂志, 2022, 20(11): 65-71. [Guo HJ, Zhu YL, Hu XX, et al. Evaluation of potentially inappropriate medication in discharge prescriptions of elderly patients in neurology department using Beers criteria and STOPP/START criteria[J]. Clinical Medication Journal, 2022, 20(11): 65-71.] DOI: 10.3969/j.issn.1672-3384.2022.11.014.

6.康曼, 张弦, 李茗薇, 等. 运用PCNE分类系统对呼吸道疾病患者进行药学监护的应用研究[J]. 中国药师, 2024, 27(2): 336-344. [Kang M, Zhang X, Li MW, et al. Application of PCNE classification system in pharmaceutical monitoring of patients with respiratory diseases[J]. China Pharmacist, 2024, 27(2): 336-344] DOI: 10.12173/j.issn.1008-049X. 202312034.

7.宗宇桐, 闫素英, 沈江华, 等. 基于欧洲药学监护联盟协会分类系统的骨科用药相关问题分析[J]. 临床药物治疗杂志, 2020, 18(10): 44-48. [Zong YT, Yan SY, Shen JH, et al. Orthopedic drug-related problems based on the Classification System of European Union Pharmaceutical Care Associations : a retrospective analysis[J]. Clinical Medication Journal, 2020, 18(10): 44-48.] DOI: 10.3969/j.issn.1672-3384.2020.10.010.

8.王晓玲, 李晓慧, 梁海, 等. 基于Granada-Ⅱ分类法对临床应用利伐沙班药物相关问题的评价[J]. 中华全科医学, 2022, 20(9): 1608-1611. [Wang XL, Li XH, Liang H, et al. Evaluation of drug-related problems in clinical application of rivaroxaban based on Granada-II classification[J]. Chinese Journal of General Practice, 2022, 20(9): 1608-1611.] DOI: 10.16766/j.cnki.issn.1674-4152.002660.

9.王樱华, 陈跃宇, 孟拥军, 等. 欧洲医药保健网分类系统在普外科围术期基础疾病药物相关问题中的应用[J]. 中国药师, 2019, 22(8): 1454-1457. [Wang YH, Chen YY, Meng YJ, et al. Application of Pharmaceutical Care Network Europe Classification System to drug-related problems of perioperative underlying diseases in general surgery department[J]. China Pharmacist, 2019, 22(8): 1454-1457.] DOI: 10.3969/j.issn.1008-049X.2019.08.018.

10.张海霞, 刘园园, 詹雯雯. 欧洲医药保健网分类系统对社区老年慢性病患者药物相关问题影响及其影响因素分析[J]. 临床军医杂志, 2022, 50(4): 421-423. [Zhang HX, Liu YY, Zhan WW. Analysis of the impact and influencing factors of the European Healthcare Network Classification System on drug related issues in elderly chronic disease patients in communities[J]. Clinical Journal of Medical Officers, 2022, 50(4): 421-423.] DOI: 10.16680/j.1671-3826.2022.04.26.

11.Semcharoen K, Supornpun S, Nathisuwan S, et al. Characteristic of drug-related problems and pharmacists' interventions in a stroke unit in Thailand[J]. Int J Clin Pharm, 2019, 41(4): 880-887. DOI: 10.1007/s11096-019-00832-4.

12.Taegtmeyer AB, Curkovic I, Corti N, et al. Drug-related problems and factors influencing acceptance of clinical pharmacologists` alerts in a large cohort of neurology inpatients[J]. Swiss Med Wkly, 2012, 142: w13615. DOI: 10.4414/smw.2012.13615.

13.中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会, 等. 缺血性卒中基层诊疗指南(2021年)[J]. 中华全科医师杂志, 2021, 20(9): 927-946. DOI: 10.3760/cma.j.cn114798-20210804-00590.

14.彭杨, 朱必敏, 何霖, 等. 慢性病患者药物相关问题评估及相关因素研究[J]. 中国医药导报, 2022, 19(11): 61-63, 80. [Peng Y, Zhu BM, He L, et al. Evaluation of drug-related problems and related factors in patients with chronic diseases[J]. China Medical Herald, 2022, 19(11): 61-63, 80.] https://www.nstl.gov.cn/paper_detail.html?id=81936efbaf23ea979c1b35aa7c33e9d7.

15.Ali MAS, Khedr EMH, Ahmed FAH, et al. Clinical pharmacist interventions in managing drug-related problems in hospitalized patients with neurological diseases[J]. Int J Clin Pharm, 2018, 40(5): 1257-1264. DOI: 10.1007/s11096-018-0658-0.

16.倪小佳, 陈耀龙, 蔡业峰. 中西医结合脑卒中循证实践指南(2019)[J]. 中国循证医学杂志, 2020, 20(8): 901-912. [Ni XJ,Chen YL,Cai YF. Evidence-based practice guideline on integrative medicine for stroke 2019[J]. Chinese Journal Of Evidence-based Medicine, 2020, 20(8): 901-912.] DOI: 10.7507/1672-2531.202001075.