目的  建立口服药物经鼻饲给药管理规范，观察其临床实施效果。

方法    参考国内外权威书籍以及药物说明书，并搜索国内外相关参考文献评估鼻饲给药情况，确定临床在鼻饲给药中的不合理因素。利用相关关键词检索数据库，确定规范相关的参考文献，筛选口服药物经鼻饲给药患者的规范化管理的最佳证据。采用GRADE分级方法，对证据进行分级，综合证据形成鼻饲给药管理规范，并开展循证实践。比较管理规范实施前后医护人员、药师的鼻饲给药认知率、整体答题正确率、用药合理性结果、不良事件情况。

结果  相较于口服药物经鼻饲给药管理规范实施前，口服药物经鼻饲给药管理规范建立并实施后，医护人员、药师对鼻饲给药认知率、整体答题正确率均升高，鼻饲给药不合理情况减少，鼻饲给药不良事件减少，实施前后组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。

结论  口服药物经鼻饲给药管理规范的建立对提高医护药人员对鼻饲给药的认知度、减少鼻饲给药不合理情况和不良事件发生均有积极作用。

近年来，随着医疗技术的不断发展和医疗需求的不断增加，饲管插管作为一种常见的营养支持方法，在临床实践中得到广泛应用，如临床对于意识障碍、吞咽障碍或口腔损伤等情况导致的无法经口摄食或摄入营养不足的患者，多通过管道予营养和药物[1]。以鼻饲为主的无创插管应用更为广泛，但不同鼻饲给药患者的插管位置、饲管内径等不同，故其适合鼻饲的药物也不同，因此在进行鼻饲给药时需慎重选择药物[2]。

本研究前期调查发现，临床在鼻饲给药中有选药不当、用法不当、配伍不当等不合理因素，如药物剂型选择存在缺陷，鼻饲给药中最常用的是口服剂型，受限于鼻管内径较小，如片剂、胶囊等剂型需研碎后注入管内，但是缓控释剂、肠溶剂、软胶囊这3种药物在研碎后注入会造成瞬间血药浓度过高、作用时间缩短、药效减弱、不良反应增加等情况；其次，鼻饲给药位置不当，鼻胃管、鼻肠管等是目前常用的鼻饲管，其中鼻胃管由于费用低、易放置、管径大、能承受较大的渗透压等优点，应用更为广泛，但是若经鼻胃管给予患者如阿司匹林片这类会刺激胃部的药物，会损伤胃功能，甚至形成应激性溃疡；若经鼻肠管注入需经胃酸吸收的药物时，还会降低生物利用度；另外，鼻饲给药时机也有不足，药物品种不同，给药时间也不同，有的需餐前给药，有的则是餐后给药，但是临床上在选择给药时机中，大多未中断鼻饲，或未延长中断鼻饲的时间，这就可能导致食物或肠道产物影响药物吸收；此外，还忽视了药物相互作用，如将肠内营养（enteral nutrition，EN）与药物同时使用，而EN有吸附作用，会出现饲管堵塞、药效减弱等情况，以及EN中的二价阳离子与喹诺酮类等药物会产生螯合作用而生成难容物，影响药物效果的发挥。另有护士在研磨药物时未分类研磨、溶解，将多种药物混合鼻饲，也会导致药物相互作用，可能存在安全风险[3-6]。

目前，国内尚缺乏统一的鼻饲给药管理规范，医护人员在鼻饲给药过程中不合理情况时有发生，这不仅会影响药物疗效，甚至还可能因剂量掌握不当导致安全性风险。研究证实，医院鼻饲给药存在不合理情况，还需进一步加强干预和管理，如药物配伍不当、剂型选用不合理等[7]。虽然目前国内关于鼻饲给药已有初步研究，但主要集中在鼻饲给药的现状及合理性、改进措施的效果，以及通过改善护理方法减少鼻饲给药的不良事件等方面，关于鼻饲给药指导规范的研究十分有限，仍缺乏统一的指导标准，医护人员在操作过程中缺乏规范化指导[8]。基于此背景，本研究通过初步建立口服药物经鼻饲给药管理规范，并对比管理规范实施前后效果，验证该规范的可行性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2023年1月1日开始实施口服药物经鼻饲给药管理规范，选取2022年1月至2023年12月海南医学院第一附属医院鼻饲给药量排名前5的科室（重症医学科、神经外科、呼吸内科、神经内科、消化内科）经鼻饲给药的患者以及医护人员、药学部药师作为研究对象。纳入标准：经鼻饲给药者。排除标准：①患有精神疾病或沟通有障碍者；②伴有胃肠道功能障碍者。本研究经海南医学院第一附属医院伦理委员会的批准（批件号：2023-KYL-128）。

1.2 方法

1.2.1 口服药物经鼻饲给药管理证规范证据的形成与管理规范制定

1.2.1.1 文献纳入与排除标准

纳入标准：关于鼻饲给药适应症、禁忌证，鼻饲给药管路选择等与鼻饲给药研究相关的文献。排除标准：①与鼻饲给药无关的文献；②重复发表的文献；③无法获取原文的文献；④无法作为鼻饲给药规范的建立提供有力参考；⑤内容未明确鼻饲给药规范实施方法；⑥鼻饲给药方法依据不充分。

1.2.1.2 文献来源与检索策略

以“Nasogastric tube”“Nasaljejunal tube”“nasal feeding”“Tube feeding”为关键词，对PubMed、Cochrane Library、CBM、CNKI、万方数据库进行检索，检索时限为建库至2023年5月。

1.2.1.3 文献筛选方法

纳入的文章包括鼻饲相关的指南、基础研究、临床研究、历史对照研究、病例分析、专家意见及相关综述。初检出相关文献952篇，其中PubMed、Cochrane Library、CBM、CNKI、万方数据库分别有292、162、114、201、183篇。根据纳排标准最终纳入12篇。

1.2.1.4 文献一般情况

本研究共纳入相关文献12篇，其中2006年发文量最少为1篇，2009、2011年发文量最多为3篇，平均每年发表论文1.09篇。12篇文献中，指南5篇（41.67%），综述2篇（16.67%）；图书1篇（8.33%），经验总结类3篇（25.00%），个案报告类1篇（8.33%）。具体见表1。

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  表格1 纳入规范的指南文献一般情况

  Table 1.General situation of guideline literature included in the specification

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1.2.1.5 证据分级

采用GRADE分级方法，对证据进行分级。1 级证据：设计精良的随机对照试验（包括权威书籍以及药品说明书的结论）；2级证据：非随机对照试验、病例对照研究以及其他设计良好的临床对照试验；3级证据：历史对照研究、病例研究、专家共识、基础研究或单项专家意见等。

1.2.1.6 循证证据指导管理规范的建立

本管理规范纳入12篇相关指南文献，结合权威书籍《Handbook of Drug Administration via Enteral Feeding Tubes》[3]、《中国药典临床用药须知》（2010年版）[4]、《新编药物学》（17版）[5]以及药品说明书，为建立口服药物经鼻饲给药管理规范提供证据支持。

为更加系统地协助和指导临床合理、规范的鼻饲给药，以解决临床鼻饲给药不合理现状为构建方向，综合证据形成鼻饲给药管理规范。本管理规范通过鼻饲给药适应证、鼻饲给药禁忌证、鼻饲管的选择、鼻饲给药的原则、EN对鼻饲给药的影响以及不同剂型的鼻饲给药过程6大项来进行研究阐述，共28条推荐意见，每一条推荐意见都有相应的证据等级，具体见表2。

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  表格2 口服药物经鼻饲给药管理规范

  Table 2.Management specification for nasal feeding of oral drugs

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1.2.2 口服药物经鼻饲给药管理规范实施方法

将上述口服药物经鼻饲给药管理规范分发至鼻饲给药量排名前5的科室，并让各科室先组织学习该规范，再于各科室实施具体干预措施，具体如下。

（1）组建鼻饲给药指导小组：由科室护士长、管床医生、营养医师、临床药师组成指导小组，深入临床科室的实际工作中，并与护士交流和分享，针对性地解答护士的疑惑之处。

（2）制度上墙、规范人员操作：依托上述管理规范，在各科室制定与其用药需求相适应的《鼻饲给药操作规程》等制度，并将制度上墙。

（3）计算机信息化拦截不合理用药医嘱：将禁止鼻饲的药品、药品使用注意事项、药品相互作用等信息导入计算机信息后台，采用审方软件审核用药医嘱，提示或拦截不合理的用药医嘱；还可借助单剂量包药机，将药品相关信息、是否可研碎、是否可管饲等信息均备注密封药袋上。

（4）规范化培训：通过专题讲座、宣传册发放等方式针对性开展鼻饲给药的培训，重点培训药物剂型选择原则、药物相互作用，并于培训的后期制定鼻饲给药合理方案。

（5）临床药师事前干预：临床药师可在日常临床工作中推进渗透口服药物经鼻饲给药管理规范，并在临床操作中根据患者的病情、鼻饲给药目的、用药方案的信息，评估用药风险，再审核医嘱中药物剂型选择、药物配伍禁忌等重点，以发现医嘱中的问题，及时与医生沟通该问题，提供规范的用药方案。

（6）监督机制：建立监督机制，由管理层人员组成，不定时检查医护药人员的操作是否负责规范要求，并整理监督结果，整改存在的问题。

1.3 观察指标

1.3.1 医护药人员鼻饲给药认知度

采用本院自制的调查问卷评估实施前后医护药人员鼻饲给药认知度，采用匿名方式填写，填写完现场回收。问卷分为医护版、药师版两种，信息采集包括年龄、性别、科室、职称及工作年限。调查问卷包括适宜的用药方法、药物剂型选择、药物相互作用，医护版问卷共24题，药师版问卷共17题，其中医护版的题1与题2、药师版的题1为基本情况调查，不存在对错。医护版回答正确题目数量≥20题判定为认知度好，药师版回答正确题目数量≥14题判定为认知度好，医护版本共22题存在对错，150份问卷均成功回收，共回答3 300题；药师版问卷共16题存在对错，50份问卷均成功回收，共回答800题。记录调查正确情况，各题回答正确即认知正确。认知率（%）=认知度好的例数/总例数×100%，医护版/药师版正确率（%）=回答正确题目数量/总题目数量 ×100%。

1.3.2 患者鼻饲给药不合理情况

参考Handbook of Drug Administration via Enteral Feeding Tubes[3]、药物说明书进行鼻饲给药的合理性评价，药物不合理指标包括：药物选择不当、药物剂型选择不当为选药不当，给药时未停止EN、给药前后或给药后未冲管、黏性较大或渗透性较大的液体制剂未充分稀释、EN间隔时间未达要求等为用法不当；药物-药物相互作用、药物-营养液相互作用为配伍不当，涉及1项及以上不合理指标即判断该例次为不合理鼻饲给药。不合理情况发生率（%）=不合理情况发生次数/鼻饲给药总次数×100%。

1.3.3 患者鼻饲给药不良事件情况

对比实施前后的不良事件情况，如便秘、腹泻、饲管堵塞。参考《中国慢性便秘的诊治指南》（2013，武汉）[21]相关诊断标准，便秘：每周排便小于3次，至少在1种及以上通便药物协助下方可排便；腹泻：大便稀糊或呈水样，1天超过2次且与鼻饲有相关性。不良事件情况发生率（%）=不良事件情况发生次数/鼻饲给药总次数×100%。

1.4 统计学分析

采用SPSS 25.0统计软件分析处理数据。计量资料以描述，前后比较采用配对样本t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ²检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者及医护药人员基线资料

实施前后患者的性别、年龄疾病类型差异无统计学意义（P＞0.05），医护药人员的性别、年龄、工作年限和职称差异无统计学意义（P＞0.05）。具体见表3和表4。

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  表格3 实施前后患者基线资料比较

  Table 3.Comparison of baseline data of patients before and after implementation

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  表格4 实施前后医护药人员基线资料比较

  Table 4.Comparison of baseline data of medical and pharmaceutical personnel before and after implementation

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2.2 医护药人员鼻饲给药认知度

2.2.1 医护人员鼻饲给药认知度

实施后，医护人员对鼻饲给药认知率（χ²= 3.931，P=0.047）、整体答题正确率（χ²=95.464，P＜0.001）均较实施前升高。具体见图1和图2。

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  图1 口服药物经鼻饲给药管理规范实施前后医护人员鼻饲给药认知率

  Figure 1.Awareness rate of nasal feeding administration among medical staff before and after the implementation of the management standard for oral medication through nasal feeding

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  图2 口服药物经鼻饲给药管理规范实施前后医护人员鼻饲给药整体答题正确率

  Figure 2.Overall accuracy rate of nasal feeding administration by medical staff before and after the implementation of the management standard for oral medication administration through nasal feeding

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2.2.2 药师鼻饲给药认知度

实施后，药师对鼻饲给药认知率（χ²=9.000，P=0.003）、整体答题正确率均较实施前升高（χ²=91.199，P＜0.001）。具体见图3和图4。

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  图3 口服药物经鼻饲给药管理规范实施前后药师鼻饲给药认知率

  Figure 3.Knowledge rate of pharmacists on nasal feeding administration before and after the implementation of the management standard for oral medication through nasal feeding

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  图4 口服药物经鼻饲给药管理规范实施前后药师鼻饲给药整体答题正确率

  Figure 4.Overall accuracy rate of pharmacists in nasal feeding administration before and after the implementation of the management standard for oral medication administration through nasal feeding

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2.3 患者鼻饲给药不合理情况

相较于实施前，实施后鼻饲给药不合理情况明显减少（χ²=14.296，P＜0.001）。具体见图5。

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  图5 口服药物经鼻饲给药管理规范实施前后患者鼻饲给药不合理情况

  Figure 5.Unreasonable situation of nasal feeding administration in patients before and after the implementation of the management standard for oral medication through nasal feeding

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2.4 患者鼻饲给药不良事件情况

相较于实施前，实施后鼻饲给药不良事件明 显减少（χ²=6.760，P＜0.009）。具体见图6。

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  图6 口服药物经鼻饲给药管理规范实施前后患者鼻饲给药不良事件情况

  Figure 6.Adverse events of nasal feeding administration of oral drugs in patients before and after the implementation of the management standards

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3 讨论

Handbook of Drug Administration via Enteral Feeding Tubes[3]详细地介绍了不同药物经鼻饲给药的操作规范与建议，该书虽然对于临床操作有一定的参考和指导意义，但我国的人口学特征、临床指征、给药特点以及病患的用药诉求都与国外存在一定差异，因此还需制定符合我国情况的鼻饲给药规范化建议。

本研究结果显示，相较于口服药物经鼻饲给药管理规范实施前，医护人员、药师在实施后对鼻饲给药认知率、整体答题正确率均升高，说明实施口服药物经鼻饲给药管理规范有助于提高医护人员、药师对鼻饲给药的认知度。这可能是因为口服药物经鼻饲给药管理规范的建立是在分析鼻饲给药的现状、明确现存的问题和不规范操作的基础上，通过对问题的原因分析，深入了解背后的原因和机制，从而制定的口服药物经鼻饲给药管理规范。这种制定过程是参照循证医学进行，而循证医学作为一种科学、系统和透明的方法医疗决策和临床实践方法，为临床决策提供可靠的科学证据，可规范、合理、科学、针对性地提高医护药人员对鼻饲给药的正确认知[22]。另外，规范可以为帮助其掌握正确的操作流程和技术要点，从而提高认知度；此外，指导小组成员涵盖护士、医生、营养医师等，这种多学科合作互助的模式可以充分发挥医护药的互助互动，再通过制度上墙，提高医护人员的操作规范程度，在实践中加强对鼻饲给药的认知度，且培训中针对医护人员的药学相关知识不足，重点培训了药物剂型遴选原则、药物相互原则，全面加强医护人员的鼻饲给药认知度[23]。

本研究结果还显示，口服药物经鼻饲给药管理规范实施后鼻饲给药不合理情况较实施前明显减少，说明实施口服药物经鼻饲给药管理规范有助于促进医护人员更为合理地选用药物，减少鼻饲给药不合理情况发生。首先，鼻饲给药指导小组通过在临床与医护人员分享交流自身实践经验和专业知识，并解答医护人员的疑惑之处，可以帮助医护人员对该管理规范的理解，加之将制度上墙，能够在实际的操作过程中，减少不合理情况；其次，将口服药物经鼻饲给药管理规范的内容上传至计算机后，可以为计算机信息化准确提醒拦截不合理用药医嘱提供证据支持，确保用药医嘱的合理性；加之在密封药袋上注明药品信息，帮助医护药人员在管饲前确定鼻饲给药的合理性，从而减少鼻饲给药的不合理情况发生[24]；再次，实施措施中的规范化培训，通过针对性开展培训，并在培训的后期加入制定合理鼻饲给药方案的内容，可以减少选药不当的情况；此外，临床药师能够有效补充鼻饲给药过程中药学服务空缺，临床药师通过在临床工作中审核医嘱，并及时与医生沟通医嘱中的问题，这种事前干预可有效保障鼻饲给药的合理性，从而减少不合理情况的发生 [25]。

本研究结果还显示，相较于实施前，口服药物经鼻饲给药管理规范实施后鼻饲给药不良事件减少，说明实施口服药物经鼻饲给药管理规范有助于降低不良事件的发生率。这可能是因为口服药物经鼻饲给药管理规范通过指导医护药人员在鼻饲给药过程中进行合理的药物和剂型选择，可以减少因不合理情况造成的不良反应，且规范化的管理还明确了不同剂型的操作步骤，如普通片剂需要研磨后溶解，并在管饲前后冲管，确保管路通畅，可有效减少管路堵塞情况的发生 [26]。本研究结果也发现，实施口服药物经鼻饲给药管理规范后依旧存在不合理情况、不良事件，提示在实施过程中还需注重具体细节的把控，还需进一步普及渗透该管理规范。

综上所述，口服药物经鼻饲给药管理规范的建立对提高医护药人员对鼻饲给药的认知度、减少鼻饲给药不合理情况和不良事件的发生均有积极作用，具有临床意义。

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