目的  探究依折麦布联合瑞舒伐他汀对脑梗死（CI）合并颈动脉粥样硬化（CAS）斑块患者血清正五聚蛋白3（PTX3）、可溶性CD40配体（sCD40L）水平的影响。

方法  回顾性分析2021年1月至2023年1月在邢台市中心医院神经内科诊治的CI合并CAS斑块患者资料，根据患者诊疗方案，将其分为联合组（依折麦布联合瑞舒伐他汀）和对照组（瑞舒伐他汀）。比较两组临床疗效、治疗前及治疗6个月后美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）、日常生活活动能力（ADL）评分、动脉斑块积分、血脂指标[总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）]、血清指标（PTX3、sCD40L水平）。

结果  研究纳入患者200例，对照组和联合组各100例。 治疗后，联合组总有效率占比较高（P＜0.05）。治疗后，两组NIHSS、ADL评分和动脉斑块积分、TC、TG、LDL-C、HDL-C水平、血清PTX3和sCD40L水平均较治疗前显著改善（P＜0.05），且联合组改善程度优于对照组（P＜0.05）。

结论  依折麦布联合瑞舒伐他汀可能对CI合并CAS患者具有一定价值，能改善神经功能，稳定并逆转CAS斑块，调节血脂水平和血清PTX3、sCD40L水平，提高生活质量。

脑梗死（cerebral infarction，CI）是临床多发的一种脑血管疾病，主要是由于脑部血管发生堵塞，导致脑组织缺血缺氧而引发的一系列病理生理过程[1]。在CI的病理过程中，缺血缺氧会导致神经细胞受损甚至死亡，其周围的胶质细胞增生，形成胶质瘢痕，影响神经功能的恢复，还会诱发脑水肿、颅内压增高等并发症，严重者直接导致患者残疾或死亡，危及患者健康安全[2]。颈动脉粥样硬化（carotid atherosclerosis，CAS）是诱发CI的主要风险因素，形成的CAS斑块不仅导致血管弹性降低，管腔狭窄，还会因斑块脱落而引发CI[3]。有研究发现，血脂代谢异常、血管内皮功能受损、炎症细胞浸润是诱发CAS发生的独立危险因素，血清正五聚蛋白3（pentraxin 3，PTX3）作为一种急性时相反应蛋白，参与调节细胞的凋亡、血管的重塑，并与动脉粥样硬化的发展有着紧密的联系，其水平可能反映了局部组织的炎症和损伤程度；可溶性CD40配体（soluble CD40 ligand，sCD40L）作为CD40的配体，在免疫应答和炎症反应中也扮演着重要角色，其水平可能反映了CAS斑块中的炎症反应程度[4]。因此，调节患者血脂水平、减轻炎症反应，对减小CAS斑块面积、改善CI具有重要意义。

已有研究证实，采用他汀类药物治疗CI疗效确切，瑞舒伐他汀作为一种他汀类药物，在调节血脂和血液中的炎症水平方面扮演着举足轻重的角色[5]。但部分研究发现,瑞舒伐他汀单独治疗对血脂增高较为严重或急性期患者疗效较差，不能降低血脂至理想水平[6]。依折麦布主要是抑制小肠对胆固醇的吸收来达到降脂效果，在降脂治疗中占有重要地位[7]。然而，依折麦布联合瑞舒伐他汀对CI合并CAS斑块患者的有效性和安全性尚不完全清楚。因此，本研究旨在探讨依折麦布联合瑞舒伐他汀对CI合并CAS斑块患者的疗效及对血清PTX3、sCD40L的影响，以期为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性选取2021年1月至2023年1月在邢台市中心医院神经内科诊治的CI合并CAS斑块患者为研究对象，根据患者诊疗方案，将CI合并CAS斑块患者分为联合组和对照组。纳入标准：①符合CI诊断标准[8]，且经MRI检查证实；② 符合CAS诊断标准[9]，且经颈动脉超声检查证实为CAS斑块；③年龄范围在45~75岁，且均为首次发作；④符合使用依折麦布、瑞舒伐他汀适应症。排除标准：①重要脏器功能存在明显异常者；②妊娠或哺乳期女性患者；③合并脑出血或其他脑血管疾病；④患者对本次研究治疗药物过敏者；⑤合并血液疾病、自身免疫缺陷性疾病或家族性脑梗死患者；⑥患者患有精神疾病或严重认知障碍。本研究经邢台市中心医院医学伦理委员会批准（批件号：2023-KY-39）。

1.2 方法

所有患者均接受脱水降压、纠正电解质紊乱、抗血小板聚集、脑细胞保护剂等基础治疗。对照组在上述治疗的基础上给予瑞舒伐他汀。具体方法如下：瑞舒伐他汀钙片（浙江京新药业有限公司，规格：10 mg，批号：B2312224）10 mg，po，pd，服用6个月进行观察。联合组患者在对照组的基础上加用依折麦布治疗。具体方法如下：依折麦布片（湖南方盛制药股份有限公司，规格：10 mg，批号：240203）10 mg，po，pd，服用6 个月后进行评估。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效

患者服用6个月，采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）[10]评分对CI合并CAS斑块患者治疗效果进行判断。依据治疗前后NIHSS评分差异情况分为：①治愈：治疗后患者临床症状消失，NIHSS评分减少程度91%~100%；②显效：治疗后患者临床症状明显改善，CAS斑块变小，NIHSS评分减少程度为46%~90%；③有效：治疗后患者临床症状和CAS斑块有所改善，NIHSS评分减少程度为18%~45%；④无效：治疗后患者临床症状未，NIHSS评分减少程度＜18%[8]。总有效率（%）=（治愈例数+显效例数+有效例数） /总例数×100%。

1.3.2 神经功能、日常生活能力和动脉斑块积分

开展评价前向患者进行必要的解释说明，使其了解量表内容及评价方式，并由同一医师进行相关量表的评估。治疗前后采用NIHSS评分评估患者神经功能恢复情况，总分为42分，分值越高，代表神经功能损伤越大，反之，则代表神经功能损伤较小，恢复好。使用日常生活活动能力（ability of daily living，ADL）评分[11]对患者日常活动能力进行评估，满分为100分，分值越高，代表患者日常生活活动能力越佳。采用斑块积分法[12]对患者CAS程度进行评估：4分为存在动脉斑块数超过2处且斑块厚度达2 mm及以上；2分为存在动脉斑块数为1处且斑块厚度达2 mm及以上或存在动脉斑块数为2处而斑块厚度不足2  mm；1分为存在动脉斑块数为1处且斑块厚度不足2  mm；0分为未发现动脉斑块。

1.3.3 血脂指标

治疗前后采用全自动生化分析仪（山东博浩生物科技有限公司，型号：BK-400）检测总胆固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triacylglycerol，TG）、高密度脂蛋白胆固醇（high density-lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）水平。

1.3.4 血清指标

治疗前后抽取空腹患者4 mL静脉血，使用离心机（长沙湘智离心机仪器有限公司，型号：TDZ5-WS）以1 510 ×g离心20 min，取上清液，采用酶联免疫吸附法检测血清PTX3和sCD40L水平，具体实验步骤如下：① 准备：准备所需试剂及血清标本置于常温状态下；②加样：分别设定空白孔、标准品孔及待测标本孔，将特异性的抗原或抗体溶液加入酶标板孔中，加盖封板膜，混匀后37 ℃温育60 min；③ 配液：采用蒸馏水30倍稀释洗涤液备用；④洗涤：倒掉每孔中的液体，甩干，加满洗涤液30  s后倒掉，重复步骤5次；⑤显色：每孔中加入显色剂混匀后，在37℃避光条件下显色10  min；⑥ 终止：每孔加终止液，终止反应；⑦ 测定：使用酶标仪（上海科华实验系统有限公司，型号：ST-960）测量每孔吸光度值，波长设定为450  nm。其中血清PTX3试剂盒购自上海联迈生物工程有限公司（货号：LM-ZN2636），sCD40L试剂盒购自上海西唐生物科技有限公司（货号：F00741）。

1.4 统计学分析

本研究采用SPSS 22.0统计软件处理数据，计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验，同组治疗前后行配对样本t检验。计数资料以n（%）表示，采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

研究共纳入200例CI合并CAS斑块患者，对照组和联合组各100例。两组患者在年龄、性别、平均病程、糖尿病史、高血压病史、吸烟、饮酒、梗死面积、梗死部位、颈动脉内膜中层厚度、斑块面积等方面差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。具体见表1。

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  表格1 两组患者一般资料比较

  Table 1.Comparison of general data between the two groups

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2.2 两组患者临床疗效比较

治疗后，联合组治疗总有效率为96.00%，对照组治疗总有效率为85.00%，联合组总有效率显著高于对照组（P＜0.05）。治疗前，两组在NIHSS、ADL评分结果差异无统计学意义（P ＞ 0.05）；治疗后，两组NIHSS评分较治疗前下降，ADL评分升高（P＜0.05）；且联合组NIHSS评分低于对照组，ADL评分高于对照组（P ＜0.05）。具体见表2。

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  表格2 两组患者临床疗效比较

  Table 2.Comparison of clinical efficacy between the two groups

  注：与同组治疗前比较，aP＜0.05。

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2.3 两组患者血脂水平及动脉斑块积分比较

治疗前，两组各血脂指标、动脉斑块积分结果差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组TC、TG、LDL-C水平、动脉斑块积分均较治疗前下降，HDL-C水平升高（P＜0.05）；且联合组TC、TG、LDL-C水平、动脉斑块积分低于对照组，HDL-C水平高于对照组（P＜0.05）。具体见表3。

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  表格3 两组患者血脂水平及动脉斑块积分比较（x ± s）

  Table 3.Comparison of blood lipid levels and arterial plaque scores between the two groups (x ± s)

  注：与同组治疗前比较，aP＜0.05。

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2.4 两组患者血清PTX3、sCD40L水平比较

治疗前，两组血清PTX3、sCD40L水平差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组血清PTX3、sCD40L水平较治疗前下降（P＜0.05），且联合组血清PTX3、sCD40L水平均低于对照组（P ＜0.05）。具体见表4。

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  表格4 两组患者血清PTX3、sCD40L水平比较（ng/mL）

  Table 4.Comparison of serum PTX3 and sCD40L levels between the two groups (ng/mL)

  注：与同组治疗前比较，aP＜0.05。

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3 讨论

CI好发于中老年患者，其发病率在全部急性脑血管疾病中占70%，以高发病率、高致死率、高致残率和高复发为主要特点，多出现头疼、轻度眩晕感、言语、视力障碍、肢体无力和麻木感等症状，严重者甚至瘫痪、昏迷，严重影响患者生命安全和生活质量[13]。既往研究表明，CAS斑块的形成会导致颈动脉内膜增厚、管腔狭窄甚至闭塞，影响脑部血液正常供应，当斑块突入管腔时，其富含的脂质和增大的管壁应力可能导致斑块破裂，这一破裂过程将进一步激活血小板，并启动凝血反应，最终可能导致血栓形成，阻塞血流，直接引发CI，危及患者健康[14]。因此，如何有效控制动脉内膜的厚度、减少CAS斑块的形成，对于改善CI预后有着重要的现实意义。本研究发现，与单用瑞舒伐他汀的患者相比，联合使用依折麦布的临床效果更为显著。

瑞舒伐他汀作为临床治疗CI合并CAS患者的常用药物，主要通过抑制肝脏内胆固醇的合成来降低血浆TC和LDL-C水平，且其高亲水性能避免被细胞色素酶代谢，提高降脂能力，从而延缓CAS的进展，降低心血管事件风险[15]。既往研究发现，依折麦布通过选择性地抑制小肠中胆固醇和植物固醇的吸收，从而降低血浆中胆固醇的含量，且其对肝肾功能损害较小[16]。因此在瑞舒伐他汀的基础上加用依折麦布是治疗CI合并CAS患者的新思路，而本研究结果发现联合组总有效率明显高于对照组，且联合组TC、TG、LDL-C、HDL-C水平变化幅度大于对照组，说明加用依折麦布可能会对CI合并CAS患者具有一定价值。本研究结果显示，联合组NIHSS、ADL评分和动脉斑块积分变化幅度大于对照组，提示依折麦布联合瑞舒伐他汀可改善CI合并CAS患者神经功能，稳定病逆转CAS斑块，提高日常生活能力。其原因是依折麦布可能通过改善内皮细胞的功能，提高血管的舒张性和通透性，从而改善脑组织的血液供应，促进神经功能的恢复[17]。同时LDL-C是动脉粥样硬化斑块形成的主要脂质成分，其水平的高低直接关系到斑块的稳定性，而依折麦布可以减少LDL-C在血管壁的沉积，减轻CAS斑块的脂质负荷，增加斑块的稳定性，进而降低斑块破裂和血栓形成风险，提高患者生活质量[18]。

CI发生与CAS斑块的形成和进展密切相关，而CAS斑块的形成是由于多种因素共同作用的结果，其中炎症反应是其关键环节，PTX3作为炎症反应的重要标志物，其水平的变化可以反映出炎症反应的活跃程度[19]。既往有研究发现，PTX3水平在CI患者中呈现升高的趋势，尤其是在合并CAS斑块患者中更为显著，高水平的PTX3可能反映了血管壁炎症的严重程度，从而影响了患者的临床疗效[20]。sCD40L作为CD40的配体，在免疫和炎症反应中发挥着重要作用，CD40/CD40L系统的激活可以促进B细胞的活化、增殖和分化及诱导炎症反应的发生[21]。既往研究发现，在CI合并CAS斑块患者中，sCD40L的水平升高可能反映了斑块内炎症细胞的浸润和活化，进一步加剧了斑块的不稳定性，其颈动脉狭窄程度往往更为严重，且治疗后病情改善较慢[22]。本研究对两组患者治疗前后的血清PTX3、sCD40L水平进行检测，结果显示，治疗后，两组血清PTX3、sCD40L水平较治疗前下降，且联合组变化幅度大于对照组，提示依折麦布可以减轻患者的炎症反应和动脉粥样硬化程度，降低血清PTX3、sCD40L水平。原因是依折麦布通过抑制小肠胆固醇转运蛋白，减少肠道内胆固醇的吸收，进而降低血浆胆固醇水平，调节脂质代谢，抑制PTX3的产生和释放，进而减少炎症反应，稳定斑块，且通过改善血管内皮功能，减少内皮细胞对sCD40L的表达和分泌，减少血小板的活化和聚集，进一步抑制炎症反应和血栓形成[23]。

综上所述，依折麦布联合瑞舒伐他汀可改善CI合并CAS患者神经功能，稳定并逆转CAS斑块，调节血脂水平和血清PTX3、sCD40L水平，提高生活质量，提升疗效。此外，本研究尚存在如下不足：受到时间限制纳入样本量较少；观测周期较短，未能对患者的远期治疗效果及药物安全性进行观察。

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