目的  探讨全身麻醉联合不同浓度罗哌卡因腹横肌平面阻滞对腹腔镜阑尾切除术（LA）的镇痛效果。

方法  纳入2022年1月至2023年7月厦门大学附属中山医院行LA患者为研究对象。所有患者均行全身麻醉联合罗哌卡因腹横肌平面阻滞。根据罗哌卡因浓度，将患者分为高浓度组（0.50%, 20 mL）、中浓度组（0.375%, 20 mL）和低浓度组（0.25%, 20 mL）。记录并比较3组患者芬太尼用量、术后出血量、第1次按压镇痛泵时间和按压次数。观察并比较3组患者术后（1，6，12，24 h）生命体征（平均动脉压和心率）、疼痛程度[疼痛数字评分法（NRS）]和舒适度程度[舒适度评分（BCS）]，比较患者术后不良反应发生情况。

结果  研究共纳入90例LA患者，每组各30例。低浓度组第1次按压镇痛泵时间明显短于中、高浓度组（P＜0.05），而按压次数明显高于其他两组（P＜0.05）。术后1 h平均动脉压和心率随罗哌卡因浓度升高而显著降低（P＜0.05）；与术后1 h相比，中、高浓度组患者术后6 h平均动脉压和心率明显升高（P＜0.05），此后不再发生明显变化。高浓度组患者在术后4个时间节点上NRS评分均显著低于中、低浓度组（P＜0.05）；中浓度组患者在术后4个时间节点上NRS评分也显著低于低浓度组（P＜0.05）。高浓度组在第1，6，24 h BCS评分显著高于中、低浓度组（P＜0.05）。高浓度组不良反应发生率明显高于低、中浓度组（P＜0.05）；而中、低浓度组在不良反应发生情况上差异无统计学意义（P＞0.05）。

结论  全麻联合0.50%罗哌卡因腹横肌平面阻滞对LA患者镇痛效果显著，且舒适度高，但术后不良反应风险较大，需根据实际情况调整方案。

急性阑尾炎（acute appendicitis, AC）是常见的外科急腹症，手术治疗和保守治疗是AC的两种治疗选择。由于保守治疗疗效缓慢，不能有效且快速控制病情，手术治疗成为AC患者治疗的首选方案[1]。随着医疗技术不断发展，微创技术被广泛地应用于许多普通外科手术中。其中，腹腔镜阑尾切除术（laparoscopic appendectomy, LA）是最常见的手术之一[2-3]。尽管大多数患者在LA后24 h内出院，但患者术后往往有明显的疼痛感，严重者需要阿片类药物进行镇痛[4]。因此，如何有效降低LA后患者疼痛逐渐成为研究热点。腹横肌平面阻滞（transversus aabdominis plane block, TAPB）是一种新兴的区域镇痛技术，通过在腹内斜肌和腹横肌间神经筋膜层之间注射，阻断腹壁前侧神经感觉传导，从而减轻腹部手术患者腹部肌肉、皮肤和壁层腹膜疼痛感[5-6]。目前，TAPB已广泛应用于各种手术治疗，如LA[7-10]、切口疝修补术[11]、腹腔镜结直肠癌[12]等。既往研究表明，全身麻醉（general anaesthesia, GA）联合罗哌卡因TAPB可有效减轻术后疼痛 [7- 10]。然而，上述研究使用罗哌卡因的浓度不尽相同，分别为0.25%，0.375%和0.50%。因此，罗哌卡因最佳镇痛浓度仍待进一步探究。目前，尚无研究探讨GA联合不同浓度罗哌卡因对LA患者镇痛效果的临床研究。基于此，本研究旨在探讨GA联合不同浓度罗哌卡因对LA患者镇痛效果，以期探索罗哌卡因最佳使用浓度，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

纳入2022年1月至2023年7月厦门大学附属中山医院拟行LA患者，所有均行GA联合罗哌卡因TAPB。纳入标准：①具有LA指征；②年龄≥18岁。排除标准：①罗哌卡因过敏或禁忌症者；②阻滞部位既往感染；③既往长期使用镇静止痛药；④合并消化系统恶性肿瘤者；⑤伴有贫血和凝血功能障碍者。本研究经厦门大学附属中山医院医学伦理委员会审查通过 [批件号：伦审第(2023-192)号]。

1.2 方法

根据罗哌卡因浓度，将拟行LA患者划分为高浓度组（0.50%，20 mL）、中浓度组（0.375%，20 mL）和低浓度组（0.25%，20 mL）。高、中、低浓度组LA患者均行LA+TAPB。具体手术方法如下：

GA：术前行常规准备，如心电图监测、静脉通道、给氧等。气管插管麻醉，麻醉药物选择舒芬太尼0.4 μg·kg^-1、丙泊酚0.9~1.2 mg·kg^-1、咪达唑仑2.0 mg、阿曲库铵0.6 mg·kg^-1。连接麻醉机，控制机械通气，术中持续静注丙泊酚约5.0 mg·kg^-1·h^-1，吸入3.0%七氟醚。

罗哌卡因浓度选择：基于文献[13]，本研究选用罗哌卡因的浓度分别为0.25%，0.375%和0.50%。

TAPB：在超声引导下（探头频率为4~12 Hz）确定腹内斜肌和腹横肌间神经筋膜层，高、中、低浓度组LA患者分别缓慢将0.25%，0.375%，0.50%罗哌卡因20 mL注入腹内斜肌和腹横肌间神经筋膜层，注射过程中对阻滞区进行实时观察。

术后待患者意识和自主呼吸恢复后，将气管导管拔出，并将其转移至恢复室，待病情稳定后将其转运至普通病房。若患者诉疼痛不适，则缓慢静注25~50 μg芬太尼对症处理。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效

观察并记录3组患者术后芬太尼用量、第1次按压镇痛泵时间、术后出血量和按压次数。

1.3.2 术后生命体征

于术后1，6，12，24 h，观察并记录3组患者平均动脉压和心率。平均动脉压和心率均连续测3次，取平均值。

1.3.3 疼痛程度和舒适程度。

于术后1，6，12，24 h，观察并评估3组患者的疼痛和舒适程度，分别采用疼痛数字评估表（numeric rating scales, NRS）[14]和舒适度评分[15]（bruggrmann comfort scale, BCS）评估。NRS和BCS均连续评估3次，取平均值。

1.3.4 术后不良反应发生情况

观察并统计高、中、低组LA患者术后不良反应的发生例数，主要为恶心呕吐、出血、感染、穿破腹膜等，具体不良反应以实际观察结果为准。

1.4 统计分析

本研究采用SPSS 26.0软件行数据处理及统计学分析。符合正态分布的计量资料以x±s表示，多组间比较采用方差分析，重复测量数据采用重复测量方差分析，多组均数间两两比较采用SNK-q检验，不符合正态分布资料采用非参数检验；计数资料采用n（%）表示，采用卡方检验或Fisher's精确检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

研究共纳入90例拟行LA患者，每组各30例。3组LA患者在年龄、性别、体重和文化程度上差异无统计学意义（P＞0.05）。具体见表1。

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  表格1 不同浓度罗哌卡因组一般资料比较

  Table 1.Comparison of general information between different concentrations of ropivacaine groups

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2.2 临床疗效

低、中、高浓度组患者在芬太尼用量和术后出血量之间差异无统计学意义（P ＞0.05）。低浓度组患者第1次按压镇痛泵时间明显短于中、高浓度组（P＜0.05），而按压次数明显高于其余两组（P＜0.05）。中、高浓度组在第1次按压镇痛泵时间和按压次数上未见明显统计学差异（P＞0.05）。具体见表2。

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  表格2 临床疗效比较（x±s）

  Table 2.Comparison of clinical efficacy (x±s)

  注：与低浓度组比较，aP<0.05

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2.3 术后生命体征比较

术后1 h平均动脉压和心率随罗哌卡因浓度升高而显著降低，差异具有统计学意义（P ＜0.05）。与术后1 h相比，中、高浓度组患者术后6 h平均动脉压和心率明显升高，差异具有统计学意义（P＜0.05），此后未发生明显变化。低浓度组患者在术后4个时间节点上，平均动脉压和心率均未发生显著改变。具体见表3。

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  表格3 术后生命体征比较（x±s）

  Table 3.Comparison of postoperative vital signs (x±s)

  注：平均动脉压：与低浓度组比较，aP<0.05；与中浓度组比较，bP<0.05；重复测量方差分析组间：F=26.268，P＜0.001；不同时间点：F=41.923，P＜0.001；组间×时间：F=63.234，P＜0.001。心率：与低浓度组比较，aP<0.05；与中浓度组比较，bP<0.05；重复测量方差分析组间：F=50.830，P＜0.001；不同时间点：F=16.231，P＜0.001；组间×时间：F=32.145，P＜0.001

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2.4 术后疼痛程度和舒适程度比较

术后1，6，12，24 h，高浓度组LA患者NRS评分均显著低于中、低浓度组LA患者（P ＜0.05），中浓度组LA患者NRS评分均显著低于低浓度组LA患者（P＜0.05）。此外，术后1，6，24 h，高浓度组LA患者BCS评分均显著高于中、低浓度组LA患者（P ＜0.05），中、低浓度组LA患者间亦有显著差异（P＜0.05）；但3组LA患者在术后12 h的BCS评分未见显著差异（P＞0.05）。具体见表4。

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  表格4 术后疼痛程度和舒适程度比较

  Table 4.Comparison of postoperative pain and comfort levels

  注：疼痛程度：与低浓度组比较，aP<0.05；与中浓度组比较，bP<0.05；重复测量方差分析组间：F=755.923，P<0.001；不同时间点：F=41.923，P＜0.001；组间×时间：F=63.234，P＜0.001。舒适程度：与低浓度组比较，aP<0.05；与中浓度组比较，bP<0.05；重复测量方差分析组间：F=388.74，P＜0.001，0.325；不同时间点：F=3.923，P＜0.001；组间×时间：F=51.083，P＜0.001

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2.5 不良事件发生情况

在不良反应发生率上，高浓度组（33.33%）显著高于中、低浓度组（分别为6.67%和6.67%），差异具有统计学意义（P＜0.05），具体见表5。

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  表格5 不良事件发生情况比较[n(%)]

  Table 5.Comparison of adverse event incidents [n(%)]

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3 讨论

术后疼痛可由多种原因所致，如神经末梢的机械性损伤（手术切口和术中操作所致）、外周敏感化、中枢敏感化等[16-18]。疼痛对机体的影响是多方面的，尤其是剧烈疼痛时，涉及循坏、呼吸、消化等多个系统。严重者极易发生术后并发症，如感染、恶心呕吐等，不仅对手术效果产生负面影响，还对患者生存和身心健康造成影响。罗哌卡因作为一种纯左旋体长效酰胺类局麻药，具有镇痛和麻醉两种效应，高剂量可产生麻醉效果，而低剂量则可起到镇痛作用[19-20]。其麻醉的机制同其他局麻药类似，通过阻断钠离子流向神经纤维细胞而阻断神经冲动[21-22]。TAPB是一种新型的镇痛技术，然而，其常用药物罗哌卡因给药剂量尚未形成统一规范[23]。因此，探究最佳罗哌卡因给药浓度对降低LA后患者疼痛感尤为重要。

本研究结果表明，术后4个时间点，高浓度组LA患者NRS评分均显著低于中、低浓度组LA患者，而BCS评分显著高于中、低浓度组LA患者。研究结果显示，0.50%罗哌卡因用于TAPB具有最佳的镇痛效果，且舒适度高。该结论与高孝坦[24]研究结果类似。此外，高、中、低浓度组LA患者在芬太尼给药量和术后出血量并无显著差异，但高浓度组LA患者术后不良反应发生率显著高于中、低浓度组LA患者。该结果与既往的研究大致相符，即罗哌卡因应用于腹部手术术后镇痛，浓度过高会导致不良反应的发生[25-26]。此外，3组患者术后平均动脉压和心率尽管存在一定的差异性，但仍在正常范围内变化，并未对患者造成风险。

综上所述，GA联合0.50%罗哌卡因TAPB对LA患者镇痛效果最佳，且极大地提升了患者舒适感，但其术后不良反应发生率明显增加。因此，基于本研究的相关结果，在TAPB中应以0.50%度罗哌卡因为宜，可在实施麻醉阻滞的同时起到较好的镇痛效果。同时，麻醉过程中应谨慎操作，加强患者管理，减少并发症的发生。本研究存在以下不足：首先，无安慰剂对照；其次，研究样本量小且为单中心研究；最后，未能持续监测局麻药血浆有效浓度。因此，仍需进一步开展大样本、多中心研究来验证这一结论。

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