目的  探究双歧杆菌三联活菌胶囊（BVC）联合经颅直流电刺激（tDCS）对脑卒中后认知障碍（PSCI）患者的疗效。

方法  本研究回顾性纳入了2022年1月至2024年1月台州市康复医院诊疗的PSCI患者。根据治疗方案分为联合组（BVC联合tDCS）和tDCS组（tDCS）。疗效指标在4周后进行评估，包括临床有效率、认知功能[简易智力状态检查量表（MMSE）]评分和[蒙特利尔认知评估量表（MoCA）]评分）、睡眠质量[匹兹堡睡眠质量指数（PSQI评分）]、生活质量[卒中专用生活质量量表（SS-QOL）评分）]和神经生化指标[同型半胱氨酸（Hcy）、脑源性神经营养因子（BDNF）和神经元特异性烯醇化酶（NES）]变化情况。

结果  研究共纳入95例患者，联合组53例，tDCS组42例。联合组临床有效率高于tDCS组（P＜0.05）。治疗后，tDCS组和联合组MoCA评分、MMSE评分、SS-QOL评分较治疗前均显著上升（P＜0.05），而PSQI评分较治疗前显著下降（P＜0.05）；此外，联合组MoCA评分、MMSE评分和SS-QOL评分显著高于tDCS组（P＜0.05），而PSQI显著低于tDCS组（P＜0.05）。联合组治疗后Hcy和NSE水平显著低于tDCS组，而BDNF水平显著高于tDCS组（P＜0.05）。

结论  BVC联合tDCS治疗能显著改善PSCI的认知功能，提高睡眠质量和生活质量，其机制可能与下调神经递质水平有关。

脑卒中后认知障碍（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是脑卒中患者常见的并发症之一，严重影响患者的生活质量和社会功能 [1]。据流行病学研究显示，PSCI的平均发病率为55.9%，其中约1/3的患者会发展为卒中后痴呆 [2- 3]。PSCI不仅限制了患者进行有意识的学习及运动训练，而且对其运动功能的恢复、自我照顾及社区活动的参与造成了严重影响，导致患者生存质量低下，给社会和家庭带来巨大的负担[4]。

近年来，非侵入性脑刺激技术，特别是经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS），因其能够调节大脑皮层兴奋性、增强可塑性而受到广泛关注。目前研究认为tDCS提高大脑皮层兴奋性及增强可塑性主要通过两种机制：一是tDCS使细胞膜电位去极化，调节离子通道，降低神经元兴奋阈值，从而提高大脑皮层兴奋性；二是tDCS促进多巴胺释放，影响谷氨酸和γ-氨基丁酸释放，间接提高大脑皮层兴奋性，增强可塑性[5]。多项临床研究证实tDCS可改善PSCI患者认知功能和日常生活能力[6-7]。

益生菌疗法作为一种新兴的治疗手段，也显示出对认知功能的潜在益处。双歧杆菌三联活菌胶囊（bifid triple viable capsules，BVC）是一种包含长型双歧杆菌、嗜酸乳杆菌和粪肠球菌的活菌制剂，能够在整个肠道黏膜表面形成生物屏障，阻止致病菌对人体的侵袭、抑制有害菌产生的内毒素，维持人体肠道正常生理功能[8-9]。BVC对肠道菌群的影响是多方面的。长型双歧杆菌能够利用肠道内的低聚糖等物质，产生短链脂肪酸，如乙酸、丙酸和丁酸等。这些短链脂肪酸不仅为肠道上皮细胞提供能量，还能调节肠道pH值，创造一个不利于有害菌生长的环境，从而间接影响肠道菌群的组成。嗜酸乳杆菌可分泌细菌素抑制大肠杆菌、沙门氏菌等有害菌的生长，保证有益菌在肠道菌群中的优势地位。粪肠球菌则可以通过与其他细菌竞争营养物质，如铁离子、氨基酸等，影响肠道菌群的丰度和多样性。此外，有研究结果证实，益生菌能够改善脑血液循环、调节大脑神经递质和代谢物浓度、恢复神经纤维完整性，从而促进大脑活动，改善大脑内部相对应的功能障碍[10]。

PSCI的诊疗是一个涉及药物治疗、非药物治疗、康复训练等综合治疗模式，其主要目的是延缓认知障碍的进一步下降、提高认知水平、改善精神行为症状和提高日常生活能力[3]。目前，鲜有研究探究BVC联合tDCS对PSCI患者的疗效。基于此，本研究旨在探究BVC联合tDCS对PSCI患者认知功能、睡眠质量及生活质量的影响，并从神经生化指标初步探究BVC治疗PSCI的潜在机制。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性纳入2022年1月至2024年1月台州市康复医院诊治的PSCI患者为研究对象。纳入标准：①根据相关指南或专家共识[3]，符合PSCI诊断标准；②年龄在50~80岁之间，性别不限；③首次发病。排除标准：①甲状腺疾病、脑肿瘤、脑外伤等引起的认知障碍；②合并心、肝、肾等器质性疾病者；③合并抑郁症、精神分裂症、躁狂症等精神疾病者；④合并免疫系统疾病者。本研究方案经台州市康复医院伦理审查委员会批准（伦理审批号：K20241101），并豁免患者知情同意。

1.2 干预措施

根据治疗方案将患者分为联合组（BVC联合tDCS）和tDCS组（tDCS）。两组患者采用经颅直流电刺激仪（江西华恒京兴医疗科技有限公司，型号：MBM-Ⅰ）进行tDCS治疗，具体方法为：①清理患者头部治疗部位表面油脂后，在头部戴上电极帽，将使用生理盐水浸湿后的电极片按照处方置于对应的治疗部位，阳极置于左前额叶背外侧区，阴极置于右前额叶背外侧区，电流强度为2 mA，每次20 min；②频率：每天1次，每周5次，连续4周。联合组在tDCS的基础上，口服BVC治疗，具体为：双歧杆菌三联活菌胶囊（上海上药信宜药厂有限公司,规格：210 mg/粒，批号：22120240651）840 mg/次，tid，连续4周。

1.3 观察指标

1.3.1 治疗有效率

临床疗效判断主要基于治疗前后认知功能变化情况[11]，可分为显效[疗效指数（efficacy index，EI）≥20%]、有效（12%≤EI＜20%）和无效（EI＜12%）。蒙特利尔认知功能评估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）评估方法见“1.3.2”项。EI和治疗有效率计算公式如下所示：

1.3.2 认知功能、睡眠质量及生活质量

①采用MoCA[12]和简易智力状态检查量表（Mini-Mental State Examination，MMES） [13]评估PSCI患者治疗前后认知功能变化情况。MoCA评估多个不同的认知领域，包括注意力与集中、执行功能、记忆、语言、视空间技能、抽象思维、计算和定向力；总分30分，根据不同的分值范围可分为痴呆（MoCA＜19分）、轻度认知障碍（19分≤MoCA＜26分）和正常（MoCA≥26分）。MMES包括以下7个方面：时间定向力、地点定向力、即刻记忆、注意力及计算力、延迟记忆、语言、视空间；共30项题目，每项回答正确得1分，回答错误或答不知道评0分，量表总分范围为0~30分；测验成绩与文化水平密切相关，正常界值划分标准为：文盲＞17分，小学＞20分，初中及以上＞24分。

②匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）：PSQI量表包含19个自报项目，分为7个子项：主观睡眠质量、入睡潜伏期、睡眠时长、习惯性睡眠效率、睡眠障碍、睡眠药物使用和日间功能障碍。量表的总分是通过这7个分量表的得分相加得出的，得分越高表示睡眠质量越差。

③卒中专用生活质量量表（Stroke-Specific Quality of Life Scale，SS-QOL）[14]：SS-QOL是一个专门用于评估卒中患者健康相关生活质量工具，包含49个项目，涵盖12个领域，总分70分，得分越高提示生活质量越高。

1.3.3 神经生化指标

通过住院或门诊电子病例系统获取PSCI患者治疗前和治疗后（4周）同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、脑源性神经营养因子（brain derived neurotrophic factor，BDNF）和神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）。

1.4 统计学分析

使用SPSS 26.0 统计分析数据。正态分布计量资料采用表示，组间比较或前后比较使用独立样本t检验或配对样本t检验；计数资料采用n（%）表示，组间比较使用卡方检验或Fisher检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

本研究共纳入95例PSCI患者，联合组53例，tDCS组42例。两组年龄、性别、病程等差异均无统计学意义（P＞0.05）。具体见表1。

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  表格1 联合组和tDCS组基线资料比较

  Table 1.Comparison of baseline data between the combination and tDCS groups

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2.2 临床疗效

治疗后联合组治疗有效率高于tDCS组（P＜0.05），具体见表2。

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  表格2 tDCS组和联合组临床疗效比较 [n（%）]

  Table 2.Comparison of clinical efficacy in the tDCS and combination groups [n (%)]

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2.3 认知功能、睡眠质量和生活质量

治疗前，两组MoCA评分、MMSE评分、SS-QOL评分和PSQI评分差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组MoCA评分、MMSE评分、SS-QOL评分较治疗前均显著上升，而PSQI评分较治疗前显著下降（P＜0.05）。此外，联合组MoCA评分、MMSE评分、SS-QOL评分高于tDCS组，且PSQI评分低于tDCS组（P＜0.05）。具体见图1。

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  图1 tDCS组和联合组认知功能、睡眠质量和生活质量比较

  Figure 1.Comparison of cognitive function, sleep quality and quality of life between the tDCS and combination groups

  注：与同组治疗前比较，aP<0.05；与同期tDCS组比较，bP<0.05。

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2.4 神经生化指标

治疗前，两组Hcy、NSE和BDNF水平差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组Hcy和NSE水平较治疗前显著下降，而BDNF水平较治疗前显著上升（P＜0.05）。此外，联合组Hcy和NSE水平显著低于tDCS组，且BDNF水平显著高于tDCS组（P＜0.05）。具体见表3。

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  表格3 tDCS组和联合组神经生化指标比较（ x ± s）

  Table 3.Comparison of neurobiochemical measures between tDCS and combination groups ( x ± s)

  注：与同组治疗前比较，aP<0.05。

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3 讨论

PSCI发病率高（约55.9%），且1/3患者进展为卒中后痴呆[2-3]，严重影响患者的生活质量和社会功能[1]。tDCS作为一种非侵入性脑刺激技术，已被证明可以改善大脑皮层的兴奋性，从而可能增强认知功能[5]。本研究拟通过回顾性病例对照研究探讨BVC联合tDCS在PSCI患者中的治疗效果，以期为PSCI患者提供更多的治疗选择及参考。

本研究结果显示，联合组的治疗有效率显著高于tDCS组（90.57% vs. 73.81%），与既往研究大致相符[15]。该结果提示，BVC辅助tDCS治疗可提升tDCS治疗效果。MoCA和MMSE是评估认知功能的重要工具，涉及记忆、注意力、执行功能和语言能力等多方面内容。本研究显示，联合组治疗后MoCA评估和MMSE评分大于tDCS组，表明联合治疗可能对PSCI患者的认知功能有更显著的正面影响。联合治疗的协同效应可能在于BVC对肠道微生物群的调节作用，这种调节可能通过肠-脑轴影响大脑功能和认知过程[16]，从而提高了治疗效果。此外，联合组治疗后PSQI评分低于tDCS组，而SS-QOL评分大于tDCS组，提示联合治疗不仅改善了PSCI患者的睡眠质量，还提高了生活质量。睡眠质量与肠道菌群之间存在着密切的关系。研究表明，肠道微生物群的多样性与人类的睡眠生理学可能通过肠-脑轴相关联[17]。此外，肠道微生物群能够通过产生代谢物，如短链脂肪酸，影响宿主的生理和心理健康，包括睡眠质量[18]。此外，睡眠模式和肠道菌群的组成相互影响，不规律的睡眠可能导致肠道菌群失衡，进而影响免疫系统和炎症反应，这些都是影响睡眠质量的重要因素[19]。因此，可合理推测联合治疗显著改善睡眠质量可能是由于BVC对肠道菌群的调节作用。

Hcy是一种氨基酸，与认知功能及睡眠质量关系密切。研究表明高Hcy血症是血管性痴呆和阿尔茨海默病的重要危险因素之一，降低Hcy水平可能有助于减缓认知功能下降的进程，改善患者的认知状况[20]。此外，高水平的Hcy可能通过多种机制对神经元产生毒性作用，从而影响神经元的正常功能，损害认知能力[21]。Hcy水平升高也可能干扰5-羟色胺（与睡眠调节密切相关的神经递质）的合成，从而导致睡眠障碍，如入睡困难、睡眠浅、多梦等[22]。NSE属于一种烯醇化酶，其主要参与调控糖酵解，多分布在神经内分泌细胞及神经元中[23]。在脑梗死后，NSE水平的升高与神经损伤的程度相关，严重的神经元损伤影响认知功能，因此NSE水平可作为评估认知功能受损程度的一个参考指标[24]。BDNF是一种对神经元生长和存活至关重要的蛋白质。在阿尔茨海默病、帕金森病等神经退行性疾病中，患者大脑中的BDNF水平往往下降[25]。补充BDNF或激活其信号通路可改善认知功能[26]。此外，BDNF在中枢神经系统中参与调节生物钟和睡眠-觉醒周期。在睡眠期间，BDNF的合成和释放、维持正常的睡眠生理过程[27]。综上所述，Hcy、NSE和BDNF与认知功能及睡眠质量直接相关。本研究结果显示两组PSCI患者治疗后Hcy和NSE水平显著下降，而BDNF水平显著上升，尤其是在联合治疗组中。该结果提示BVC和tDCS可能通过调节上述神经生化指标发挥协同作用，促进神经保护和修复过程。

本研究的结果为PSCI的治疗提供了新的视角，即通过联合使用BVC和tDCS，可能实现更好的治疗效果。这为临床医生提供了一种潜在的、非药物治疗PSCI的新策略。然而，本研究的局限性在于其回顾性设计和相对较小的样本量，这限制了结论的外推性。未来的研究应采用前瞻性、随机对照试验设计，以验证这些发现，并进一步探索BVC和tDCS联合治疗的长期效果和潜在机制。此外，研究还应考虑不同患者群体的治疗效果差异，以及如何优化治疗方案以满足个体化治疗的需求。

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