目的  本研究旨在探究糖皮质激素对急性重症胰腺炎（SAP）患者预后及炎症指标的影响。

方法  回顾性收集2020年1月至2023年1月在陕西中医药大学第二附属医院普外肝胆一科诊治的SAP患者临床资料。根据SAP患者是否使用糖皮质激素（GC）分为GC组和非GC（NGC）组。比较两组一般资料、炎症指标[中性粒细胞-淋巴细胞比值（NLR）、单核细胞-淋巴细胞比值（MLR）、血小板-淋巴细胞比值（PLR）、全身炎症指数（SII）和C-反应蛋白-白蛋白比值（CAR）]、临床事件[连续肾脏替代治疗（CRRT）、血管活性药物、ICU住院时间、总住院时间和存活情况]和并发症发生情况（器官衰竭、电解质紊乱、消化道出血和感染）的差异。Kaplan-Meier曲线分析GC与SAP患者死亡的关系；采用Logistic回归探讨使用GC与死亡和器官衰竭的关系。

结果  研究共纳入84例SAP患者，GC组40例和NGC组44例。治疗后，GC组SAP患者NLR、MLR、PLR、SII和CAR明显低于NGC组（P＜0.05）。GC组和NGC组在CRRT治疗、血管活性药物使用、手术、ICU住院时间、总住院时间、电解质紊乱、消化道出血、胰腺假性囊肿、脓肿形成、胰性脑病和感染并发症上差异无统计学意义（P＞0.05）；而GC组患者死亡率和器官衰竭发生率明显低于NGC组（P＜0.05）。多因素回归结果表明，使用GC是SAP患者死亡[OR=0.243，95%CI（0.062，0.948），P=0.042]和器官衰竭[OR=0.401, 95%CI（0.165，0.976），P=0.044]的独立保护因素。

结论  GC可降低SAP患者死亡率和器官衰竭发生率，且不增加额外并发症的发生率，具有较高的安全性。

急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）是一种常见的急腹症，可由多种原因引起[1]。对于大多数（约85%）AP患者而言，其症状较轻，也不会进一步发展加重，预后良好。根据流行病学研究报道，约20%AP患者会进一步发展为急性重症胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP），其死亡率高达50%，导致了严重的经济和健康负担[2-3]。在AP早期，全身炎症反应和多器官损伤是最显著的表现，是导致AP患者死亡最主要的原因[4-5]。因此，SAP治疗的关键是控制炎症所引起的的器官损害。糖皮质激素（glucocorticoids, GC）是一种广谱炎症抑制药物，具有抗炎作用[6]。目前，GC在哮喘、慢性阻塞性肺疾病和系统性血管炎中的疗效已得到广泛认可[7]。动物实验表明，GC对于AP具有良好疗效[8-9]。目前，关于GC应用对SAP患者的疗效及预后影响的文献较少。一项系统评价表明，早期应用GC可改善SAP患者病情，有助于改善预后[10]。然而，胡赞群[11]研究表明，GC并不能改善SAP患者预后。因此，基于以往研究及GC应用矛盾的结果，有必要展开进一步的研究，以明确GC对SAP的影响。本研究旨在探讨GC对SAP患者预后和炎症因子的影响，以期为临床SAP患者GC的合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究回顾性选取2020年1月至2023年1 月在陕西中医药大学第二附属医院普外肝胆一科诊治的SAP患者为研究对象。纳入标准：①符合SAP诊断标准[12]；②年龄≥18岁；③发病48  h内入院。排除标准：①合并免疫缺陷、妊娠或恶性肿瘤者；②糖皮质激素过敏或禁忌症者；③临床资料不全者，如实验室检查结果不能查询；④ 既往有严重器官功能损伤者。本研究经陕西省中医药大学第二附属医院医学伦理委员会批准（批件号：SXZYYS-2023012），并获得患者及家属知情同意。

1.2 方法

根据是否使用GC分为GC组和非GC（NGC）组。NGC组所有SAP患者均根据《急性胰腺炎急诊诊断及治疗专家共识》进行诊治，包括病因治疗、禁食、胃肠减压等。GC组SAP患者在NGC组的基础上，给予糖皮质激素治疗，具体方式如下：静脉注射甲泼尼龙琥珀酸钠40~80 mg/次，qd，连续3 d。

1.3 观察指标

1.3.1 炎症指标

通过电子病例系统收集患者治疗前和治疗后（第3天）的实验室检查指标：中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、单核细胞计数、血小板计数、血红蛋白、白蛋白和C-反应蛋白，并根据以下公式计算出炎症指标：①中性粒细胞-淋巴细胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio, NLR）=中性粒细胞计数/淋巴细胞计数比值；②单核细胞-淋巴细胞比值（monocyte to lymphocyte ratio, MLR）=单核细胞计数/淋巴细胞计数比值；③血小板-淋巴细胞比值（platelet to lymphocyte ratio, PLR）=血小板计数/淋巴细胞计数比值；④全身炎症指数（systemic immune inflammation index, SII）=血小板计数×中性粒细胞计数/淋巴细胞计数；⑤C-反应蛋白-白蛋白比值（C-reaction protein to albumin, CAR）=C-反应蛋白/白蛋白比值。

1.3.2 预后比较

SAP患者预后情况分为临床事件比较、并发症比较、感染并发症比较。其中，临床事件包括：是否使用连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy, CRRT）、是否使用血管活性药物、是否手术、ICU住院时间、总住院时间和存活情况。并发症包括：器官衰竭、电解质紊乱、消化道出血。感染并发症包括：肺部感染、腹腔感染、血流感染、尿路感染和胆道感染。此外，比较两组患者生存时间，生存时间定义为发生SAP或入院时到任何原因所致死亡的时间。

1.4 统计分析

本研究采用SPSS 23.0软件行数据处理和统计学分析。计数资料以n（%）表示，计量资料以x±s表示。对计数资料行卡方检验或Fisher's 精确检验，计量资料两组间比较行独立样本t检验，治疗前后比较采用配对t检验。采用Logistic回归探讨SAP患者器官衰竭与GC的关系。采用Cox风险比例回归分析探索SAP患者死亡与GC之间的关系。采用Kaplan-Meier曲线分析GC与SAP患者住院期间死亡率的关系。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

研究共纳入84例SAP患者，其中GC组40例，NGC组44例。GC组和NGC组在年龄、性别、病因、既往基础疾病、发病时间、急性生理与慢性健康评分（acute physiology and chronic health evaluation-II, APACHEII）和炎症指标上差异无统计学意义（P＞0.05）。具体见表1。

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  表格1 GC组和NGC组一般资料比较

  Table 1.Comparison of general information between GC groupe and NGC group

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2.2 炎症指标比较

治疗前两组SAP患者在NLR、MLR、PLR、SII和CAR上差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组SAP患者NLR、MLR、PLR、SII和CAR均明显下降（P＜0.05），GC组患者NLR、MLR、PLR、SII和CAR明显低于NGC组（P＜0.05）。具体见表2。

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  表格2 GC组和NGC组炎症指标比较（x±s）

  Table 2.Comparison of inflammatory indicators between GC group and NGC group (x±s)

  注：与同组治疗前比较，aP＜0.05

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2.3 临床事件比较

GC组和NGC组在CRRT治疗、血管活性药物使用、手术、ICU住院时间和总住院时间上差异无统计学意义（P＞0.05）。GC组患者死亡率明显低于NGC组，差异有统计学意义（P＜0.05）。Kaplan-Meier曲线分析表明，GC组SAP患者中位生存时间明显长于NGC组SAP患者中位生存时间（P＜0.05）。具体见表3和图1。

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  表格3 GC组和NGC组临床事件比较

  Table 3.Comparison of clinical events between GC group and NGC group

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  图1 GC组和NGC组生存分析比较

  Figure 1.Comparison of survival analysis between GC group and NGC group

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2.4 并发症比较

GC组和NGC组在电解质紊乱、消化道出血、胰腺假性囊肿、脓肿形成、胰腺脑病和感染并发症上差异无统计学意义（P＞0.05），表明使用GC并不增加上述并发症的发生率。此外，GC组器官衰竭发生率明显低于NGC组，差异有统计学意义（P＜0.05）。具体见表4。

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  表格4 GC组和NGC组并发症比较[n（%）]

  Table 4.Comparison of complications between GC group and NGC group [n(%)]

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2.5 使用GC对存活情况和器官衰竭的影响

为了进一步探究使用GC对SAP患者存活情况和器官衰竭的影响，本研究进行了Cox风险比例回归分析和Logistic回归分析。单因素回归分析表明，GC的应用与SAP患者死亡[OR=0.219，95%CI（0.052，0.913），P=0.037]和器官衰竭[OR=0.211，95%CI（0.066，0.674），P=0.009]密切相关。多因素Cox风险比例回归和多因素Logistic回归分析表明使用GC是SAP患者死亡[OR=0.243，95%CI（0.062，0.948），P=0.042]和器官衰竭[OR=0.401，95%CI（0.165，0.976），P=0.044]的独立保护因素，表明使用GC可降低死亡率和器官衰竭发生率。

3 讨论

SAP是一种病情危重的消化道疾病，往往伴随着较高的死亡率。大量研究表明，炎症持续状态可增加SAP患者器官衰竭发生率，导致患者迅速死亡[1,13]。因此，控制炎症状态成为SAP治疗的关键措施。本研究旨在探讨GC对SAP患者预后和炎症指标的影响，以期为SAP患者的诊治提供更多的参考。

NLR、MLR、PLR、SII和CAR均是新型的炎症标志物，可反映机体的炎症状态，以及评估AP患者病情严重程度[14-15]。既往研究表明NLR、PLR、SII和CAR是SAP发生的危险因素，可用于评估SAP的发生[16-17]。本研究结果表明，GC组和NGC组在治疗后，机体NLR、MLR、PLR、SII和CAR均发生明显下降，且GC组下降程度明显优于NGC组SAP患者，该结果提示GC治疗可显著改善SAP患者机体炎症状态，有利于患者的预后恢复。然而，胡赞群[11]研究表明使用GC后，GC组和NGC组之间CRP未见显著差异。不同的研究结果可能是由多种原因所造成的，如选择偏倚。本研究结果也显示，GC组与NGC组在CRRT治疗、血管活性药物使用、手术、ICU住院时间和总住院时间上统计学无显著差异，该结果与胡赞群[11]结论一致，表明GC使用并不影响上述临床事件。然而，GC组患者的死亡率和中位生存时间明显低于NGC组，与Wang[18]研究基本一致。上述结果提示GC组可降低SAP患者的死亡率，延长生存时间。在安全性方面，GC组和NGC组在电解质紊乱、消化道出血和感染并发症上统计学并无显著差异，提示使用GC对SAP患者是安全的，并不增加额外并发症的发生，与胡赞群[11]结论类似。此外，GC组SAP患者器官衰竭发生率明显低于NGC组，提示GC可降低SAP患者器官衰竭的发生率，该结果可能是由于GC强效的抗炎作用所致，与GC组炎症指标显著下降基本一致。为了进一步探究GC对SAP患者生存的影响，Logistic回归和Cox风险比例回归分析表明，GC的使用是SAP患者死亡和器官衰竭的独立保护因素，表明使用GC可显著降低SAP患者的死亡率和器官衰竭的发生率，与Wang[18]等研究基本一致。

综上所述，GC可降低SAP患者死亡率和器官衰竭发生率，且不增加额外并发症的发生率，具有较高的安全性。然而，本研究也具有一定的局限性：第一，样本选择上可能存在一定的选择偏倚，本研究为回顾性研究、样本量较小，且仅获取普外科SAP患者，未进一步扩大SAP纳入范围，如消化内科和重症监护室；第二，未探讨不同剂量糖皮质激素用量对SAP患者预后的影响；第三，本研究所探究的炎症指标虽可反应全身炎症的综合情况，但缺乏对SAP患者的特异性。因此，需要前瞻性的多中心大样本的研究进一步探讨GC对SAP患者影响。

1.Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Classifcation of acute pancreatitis-2012: revision of the Atlanta classifcation and defnitions by international consensus[J]. Gut, 2013, 62(1): 102-111. DOI: 10.1136/gutjnl-2012-302779.

2.Heckler M, Hackert T, Hu K, et al. Severe acute pancreatitis: surgical indications and treatment[J].  Langenbecks Arch Surg, 2021, 406(3): 521-535. DOI: 10.1007/s00423-020-01944-6.

3.Shah AP, Mourad MM, Bramhall SR. Acute pancreatitis: current perspectives on diagnosis and management[J]. J Inflamm Res, 2018, 11: 77-85. DOI: 10.2147/JIR.S135751.

4.Bhatia M. Acute pancreatitis as a model of SIRS[J]. Front Biosci (Landmark Ed), 2009, 14(6): 2042-2050. DOI: 10.2741/3362.

5.Leppäniemi A, Tolonen M, Tarasconi A, et al. 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis[J]. World J Emerg Surg, 2019, 14: 27. DOI: 10.1186/s13017-019-0247-0.

6.Alam MM, Okazaki K, Nguyen LTT, et al. Glucocorticoid receptor signaling represses the antioxidant response by inhibiting histone acetylation mediated by the transcriptional activator NRF2[J]. J Biol Chem, 2017, 292(18): 7519-7530. DOI: 10.1074/jbc. M116.773960.

7.Chan ED, Chan MM, Chan MM, et al. Use of glucocorticoids in the critical care setting: science and clinical evidence[J]. Pharmacol Ther, 2020, 206: 107428. DOI: 10.1016/j. pharmthera.2019.107428.

8.Studley JG, Schenk Jr WG. Pathophysiology of acute pancreatitis: evaluation of the efect and mode of action of steroids in experimental pancreatitis in dogs[J]. Am J Surg, 1982, 143(6): 761-4. DOI: 10.1016/0002-9610(82) 90054-x.

9.Zhang XP, Zhang L, Wang Y, et al. Study of the protective efects of dexamethasone on multiple organ injury in rats with severe acute pancreatitis[J]. JOP, 2007, 8(4): 400-412.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17625291/.

10.王晨, 张玫. 糖皮质激素用于急性重症胰腺炎疗效的系统评价[J]. 中国医院用药评价与分析, 2021, 21(1): 85-89. [Wang C, Zhang M. Systematic evaluation of the therapeutic effect of glucocorticoids on acute severe pancreatitis[J]. Evaluation and Analysis of Drug Use in Chinese Hospitals, 2021, 21(1): 85-89.] DOI: 10.14009/j. issn.1672-2124.2021.01.021.

11.胡赞群. 糖皮质激素早期治疗重症急性胰腺炎合并器官损伤的临床疗效[D]. 南昌: 南昌大学, 2023.

12.王国兴, 肖红丽, 任恩峰. 急性胰腺炎急诊诊断及治疗专家共识[J]. 临床肝胆病杂志, 2021, 37(5): 1034-1041. [Wang GX, Xiao HL, Ren EF. Expert consensus on emergency diagnosis and treatment of acute pancreatitis[J]. Journal of Clinical Hepatology, 2021, 37(5): 1034-1041.] DOI: 10.3969/j.issn.1001-5256.2021.05.012.

13.Ge P, Luo Y, Okoye CS, et al. Intestinal barrier damage, systemic inflammatory response syndrome, and acute lung injury: a troublesome trio for acute pancreatitis[J]. Biomed Pharmacother, 2020, 132: 110770. DOI: 10.1016/j. biopha.2020.110770.

14.Cifci M, Halhalli HC. The relationship between neutrophillymphocyte and platelet-lymphocyte ratios with hospital stays and mortality in the emergency department[J]. Cureus, 2020, 12(12): e12179. DOI: 10.7759/cureus.12179.

15.冉桥生, 项贵明, 刘飞, 等. MPV、NLR、MLR与急性胰腺炎的相关性研究[J]. 检验医学与临床, 2020,  17(13): 1819-1821, 1825. [Ran QS, Xiang GM, Liu F, et  al. A study on the correlation between MPV, NLR, MLR and acute pancreatitis[J]. Laboratory Medicine and Clinical Practice, 2020, 17(13): 1819-1821, 1825.] DOI: 10.3969/j. issn.1001-5256.2021.05.012.

16.陈蕾. 急性胰腺炎合并2型糖尿病患者临床特征及其发生重症胰腺炎的危险因素[J]. 中国医学创新, 2023, 20(19): 160-164. [Chen L. Clinical characteristics and risk factors of severe pancreatitis in patients with acute pancreatitis and type2 diabetes[J]. Chinese Medical Innovation, 2023, 20(19): 160-164.] DOI: 10.3969/j.issn. 1674-4985.2023.19.036.

17.Liu XM, Guan GX, Cui XY, et al. Systemic immune-inflammation index (SII) can be an early indicator for predicting the severity of acute pancreatitis: a retrospective study[J]. Int J Gen Med, 2021, 14: 9483-9489. DOI: 10.2147/IJGM. S343110. eCollection2021.

18.Wang M, Jiang ZX, Liang HY. Glucocorticoids in acute pancreatitis: a propensity score matching analysis[J]. BMC Gastroenterol, 2021, 21(1): 331. DOI: 10.1186/s12876-021-01907-1.