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目的 探讨国家药品集中带量采购政策对某综合性三甲医院抗感染药物经济性及使用结构的影响，为规范临床应用管理与政策执行提供参考。
方法 分析自2019年12月起国家执行1~7批集采政策后抗感染药物售价、用药频度（DDDs）、日均费用（DDDc）、实际节省费用、中选药替代率及可替代药规避率等指标。
结果 带量采购政策促使该院70.73%目标药物售价降幅＞70%，DDDs上涨占比69.70%，DDDc下降占比81.82%，呈“量升价降”关系占比63.64%；平均中选药替代率第1、2周期分别为84.49%、95.94%；实际节省费用第1周期平均为47.41万元，平均节省率407.60%，第2周期平均为80.31万元，平均节省率1257.04%，呈逐年上升趋势；可替代药第1周期53.85%用量上升，第2周期66.67%用量上升，年均涨幅最高为555.63%，均值为74.65%。
结论 带量采购政策执行后，中选药基本取代未中选药，抗感染治疗费用大幅降低，但需加强可替代药管控，规范临床应用管理，开展中选药临床综合评价及真实世界研究。
国家组织药品集中带量采购是指在药品采购过程中按照“国家组织、联盟采购、平台操作”总体思路，通过“量价挂钩、以量换价”方法，采取招投标或谈判议价形式，以期达到降低药价、减轻患者医疗负担目的[1-2]。2019年1月国务院发布《国家组织药品集中带量采购和使用试点方案》 [3]，开启从国家层面统一遴选通过质量与疗效一致性评价仿制药，明确中选企业、采购数量及售价模式。同年9月发布《关于国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围的实施意见》 [4]，当年湖北省纳入药品集采，并陆续开展7个批次集采工作。抗感染药物是临床常用的一类药物，也是合理用药监管重点内容。中国细菌耐药监测网监测数据显示，细菌耐药率日益升高，抗感染药物临床使用率增长迅速，尤其是限制使用级及特殊使用级[5-6]。这两类药物的销售单价普遍较高，患者在获取高水平抗感染诊治的同时，经济负担也不断增加。本研究通过回顾性分析中部战区总医院（以下简称“我院”）执行国家带量采购政策情况，探讨其对抗感染药物经济性及使用结构产生的影响。
1 资料与方法
1.1 目标药物
以2019年12月至2022年11月执行国家药品集采第1~7批中选抗感染药物为目标药物，集采中选生产企业品种为中选药，医院目录内未中选生产企业品种为未中选药，下述目标药物包含范围为中选药及未中选药；可替代药指参考国家医疗保障局下发《前七批国家组织药品集中带量采购品种可替代药品参考监测范围》[7]，对照我院药品供应目录确定药理作用可完全、大部分或一定程度替代中选药的品种纳入研究。
1.2 资料来源
通过医院信息系统，采集目标药物规格、单价、使用数量及销售金额等相关数据。统计时间范围根据各批次执行时间确定：第1批（2019年12月15日）、第2批（2022年6月20日）、第3批（2020年11月25日）、第4批（2021年5月10日）、第5批（2021年10月10日）、第7批（2022年11月28日）。统计数据以单个执行年为单位，并含各批次执行前一年数据。第1周期为各带量采购批次自政策执行之日起至下一年度，第2周期为第1周期结束次日起至下一年度。
1.3 研究方法
利用Microsoft Excel软件将采集数据进行统计分析，比较集采政策执行前后医院抗感染药物最小制剂单位售价、用药频度（DDDs）、日均费用（DDDc）、中选用药替代率及实际节省费用等，分析指标变化情况。
1.4 评价指标
根据世界卫生组织提供数据确定药物限定日剂量（DDD），查询不到的药物DDD结合《ATC分类和DDD分配指南（2023）》原则[8]、《新编药物学（第18版）》[9]及药品说明书中成人推荐日剂量确定。
1.4.1 DDDs
DDDs是反映目标药物临床使用频率的评价指标，其值越大，说明临床使用率越高。计算公式如下：
DDDs=目标药物总消耗剂量/目标药物DDDs值
1.4.2 DDDc
DDDc是反映目标药物日均治疗所需费用的评价指标，代表该药物整体价格水平。其值越大，说明治疗经济负担越重。计算公式如下：
DDDc=目标药物总消耗金额/目标药物DDDs值
1.4.3 实际节省费用及费用节省率
实际节省费用是反映目标药物治疗所需费用实际节省情况的指标，反映政策执行所产生的治疗费用减少效应。其值越大，说明治疗费用减少越明显[10-11]。计算公式如下：
实际节省费用=（政策执行前DDDc-政策执行后DDDc）×政策执行后DDDs
费用节省率=实际节省费用/总消耗金额 ×100%
1.4.4 中选药替代率
中选药替代率是反映集采政策执行后，中选药使用比例的评价指标，其值越大，说明政策执行效果越好[11]。计算公式如下：
中选药替代率=中选药DDDs/（中选药DDDs值+未中选药DDDs）×100%
1.4.5 可替代药规避率
可替代药规避率是反映集采政策执行后，可替代药相对目标药物使用占比的评价指标，其值越大，说明临床选择可替代药规避政策执行的倾向性越大。总DDDs值指目标药物DDDs与可替代药DDDs相加之和。计算公式如下：
可替代药规避率=（政策执行后可替代药DDDs值/政策执行后总药物DDDs值-政策执行前可替代药DDDs值/政策执行前总药物DDDs值）×100%
2 结果
2.1 目标药物单价变化
本院自2019年以来执行国家药品带量采购共7个批次，涉及抗感染药物的有6个批次，其中政策执行前未中选药为41个，对应执行后中选药为33个。销售单价下降幅度＞70%有29个（70.73%），17个为原研/参比制剂（51.52%），降幅最高为恩替卡韦分散片；销售单价上涨幅度＞70%有6个，无原研/参比制剂，涨幅最高为注射用头孢唑林钠。具体见表1。
2.2 目标药物DDDs及DDDc变化
为分析目标药物在政策执行后是否呈现“量升价降”关系，统计分析DDDs及DDDc变化数据。33个目标药物中23个DDDs上涨（69.70%），13个年均涨幅＞50%（39.39%），最高为注射用替加环素（656.25%）；2个DDDs年均降幅>50%，最高为阿德福韦酯片（80.71%）；27个DDDc下降（81.82%），22个降幅＞50%（66.67%），最高为恩替卡韦分散片（96.95%）；5个DDDc涨幅＞50%，最高为注射用头孢唑林钠（1 256.50%）。21个目标药物呈“量升价降”关系（63.64%），12个未呈“量升价降”关系。具体见表2。
2.3 目标药物实际节省费用及费用节省率
为进一步评估患者治疗费用节省情况，分析实际节省费用及费用节省率。第1周期内33个目标药物中有27个节省了实际治疗费用（占比81.82%），其中10个节省费用＞50万元（占比30.30%），7个费用节省率超5倍，最高为恩替卡韦分散片（498.96万元，2 191.88%）；仅5个实际治疗费用增加，最高为头孢唑林注射剂（-89.33万元）；第2周期内17个目标药物有14个节省了实际治疗费用（占比82.35%），其中6个节省费用＞50万元（占比35.29%），9个费用节省率超5倍，最高为恩替卡韦分散片（720.68万元，5 688.03%）及氟康唑片（24.04万元，6 602.84%）；仅2个实际治疗费用略增加；10个目标药物节省费用随时间发展呈上升趋势（58.82%），具体见表3。故多数目标药物在政策执行后实际治疗费用明显降低。结合目标药物在政策执行后DDDs明显上涨的结果，前文提及实际治疗费用节省指的是用药剂量及疗程在政策执行前后无明显变化的前提下，抗感染治疗费用明显节省；患者实际治疗总费用是否节省需进一步考虑患者实际疗效，以及用药剂量、疗程变化所产生的治疗费用差异。
2.4 未中选药及可替代药DDDs及DDDc变化
为确保完成集采任务，医院采取中选药优先原则。分析政策执行前后目标药物DDDs、DDDc变化情况，评估执行效果。41个未中选药有39个有统计数据，并根据范围[7]明确可替代药26个。根据统计结果，37个未中选药DDDs年均降幅＞70%（94.87%），仅阿奇霉素干混悬剂及磷酸奥司他韦颗粒升高；15个可替代药DDDs升高（57.69%），最高为注射用盐酸去甲万古霉素（555.63%）；23个未中选药DDDc下降（58.97%），最高为盐酸莫西沙星片（80.93%）；13个可替代药DDDc下降（50%），但降幅均较低且阿德福韦酯胶囊、头孢克肟分散片及克拉霉素缓释片DDDc升高。具体见表4。
2.5 目标药物中选药替代率及可替代药规避率
为评估政策执行后临床用药倾向性，分析中选药替代率及可替代药规避率。第1周期内33个目标药物中21个中选药替代率＞90%（4个达100%），最低为磷酸奥司他韦及甲硝唑片；第2周期内17个目标药物中16个中选药替代率 ＞90%（12个达100%），最低为阿奇霉素口服剂型（磷酸奥司他韦颗粒及阿奇霉素干混悬剂纳入考量，致替代率偏低）；可替代药规避率方面，15个目标药物中8个相对升高，最高为莫西沙星注射剂及口服剂型，第2周期因数据量少未纳入统计，具体见表5。故政策执行后，中选药基本替代未中选药，达到预期管控目标，但有部分可替代药用量升高。
3 讨论
3.1 集采政策执行成效与评价
3.1.1 药品销价明显降低
降低药价是新医改政策执行中最为关键的环节，也是落实药品集采的核心目标。在贯彻执行集采政策后，我院大多数中选药单价较前明显降低，对应品种为原研/参比制剂降幅均大于70%。过评仿制药低廉的价格不仅直接惠及患者，也通过效应溢出带动未中选药，包括部分原研/参比制剂降价，良性循环推动减轻用药经济，为医保减负增效，一定范围内实现“四个效应”[3]。另一方面，售价上涨7个品种均非原研/参比制剂，质量层次较低，但也说明部分中选药仍存在一定溢价空间，可考虑进一步“以量换价”。
3.1.2 目标药物多数呈“量升价降”关系
分析政策执行前后33个目标药物DDDs及DDDc变化，多数呈现“量升价降”关系，反馈政策执行成效良好。12个未实现“量升价降”目标药物中，10个DDDs呈下降趋势，2个DDDc呈上升趋势，分析原因如下：①部分中选药临床认可度不高，反映药物疗效及安全性较差，如左氧氟沙星及莫西沙星注射剂；②部分中选药存在较多可替代药，且可被广谱抗菌药替代，如头孢唑林及头孢曲松注射剂；③阿奇霉素为大环内酯类，注射剂用量小，临床更倾向于阿奇霉素口服剂型或其他抗菌药物；④莫西沙星片第1周期DDDs大幅下降，第2周期呈“量升价降”，分析原因为第1周期执行时左氧氟沙星片未被带量，临床更倾向于原研药；⑤替诺福韦二吡呋酯、阿德福韦酯与恩替卡韦属抗乙肝病毒药，恩替卡韦价格更低廉，临床反馈疗效更确切，故导致其DDDs上升幅度最高，而前两种药物DDDs下降；⑥吡嗪酰胺与异烟肼属抗结核药，后者DDDs涨幅明显，临床倾向性低致其DDDs下降；⑦甲硝唑片中选后包装规格由每瓶0.2 g×100片变为每盒0.2 g×21片，可能导致其DDDs下降。
3.1.3 实际治疗费用明显节省
目标药物售价明显下降，进而推动患者抗感染治疗费用大幅降低。政策执行第1周期实际节省费用最高498.96万元，平均47.41万元；费用节省率最高2 191.88%，平均407.60%；执行第2周期后，大多数药物实际治疗费用进一步降低，平均80.31万元，平均节省率1 257.04%，最高为氟康唑片及恩替卡韦分散片。故研究结果表明，药品集采政策以“量价挂钩”的方式成功导致抗感染药物治疗费用大幅下降；另一方面，考虑政策执行后大多数目标药物DDDs明显升高，提示临床为确保抗感染疗效，可能存在增加用药剂量及疗程现象。故评估单个患者实际治疗费用节省与否，应建立在整个治疗期间用药剂量及疗程差异不大的前提下，目前尚无法得出结论。
3.2 抗感染药物使用结构所受影响及政策执行建议
药品集采政策是在保障药品质量同时，通过谈判方式“以量换价”，达到控制医疗费用上涨、提高药物可及性目的[11-12]。研究结果表明，在政策执行后，中选药替代率逐年升高，达到预期管控目标，更低廉的药价也能让更多患者受益。但仍有部分抵触中选药现象，表现为选择可替代药规避用药。因此，在严控未中选药时，医院应参考监测范围[7]，结合用药实际，将用量异常增长的可替代药纳入管控范围，及时采取干预措施。
抗感染药物存在其特殊性，医院在贯彻“以量换价”政策同时，必须依托信息系统采取精细化、科学化管控手段[13]，平衡政策执行与合理用药。根据研究结果，我院执行政策后，大多数中选药使用强度升高，分析其原因如下：①药价降低后促进临床用药行为，增加用量；②临床科室为完成分配任务量，可能出现超适应症、超剂量及疗程用药等不合理现象；③因质疑疗效差异或疗效欠佳，可能增加用药剂量、疗程或联合用药 [14]；④为规避部分中选药，可能不合理选用其他中选药而导致其用量异常增加。故建议采取以下管控措施：①积极开展处方审核、点评及药学查房等药学服务，规范临床用药行为[15]②科学分配任务量，避免采取统一分解方法，建议“一药一策、宜用才用、严禁滥用”，按照收治患者病情轻重缓急，分层管理临床科室中选药使用比例 [16]；③加强临床疗效、细菌耐药及不良反应监测，对疗效欠佳、耐药严重及安全性差的药物实施动态管理，任务完成后及时停用；④耐药率低且疗效确切的中选药，加强用药监管，避免临床无指征用药、越级用药；⑤单价上涨或降幅较低的中选药，如不合理用药现象明显，建议减少报量及加强用药监管。可以考虑借助信息系统加强分析管理。
为进一步完善抗感染药物集采政策，医院应当积极反馈中选药质量及疗效问题，积极推进多中心集采药物临床综合评价，持续跟踪评估药物有效性、安全性，开展真实世界研究，明确疗效差异及患者综合治疗费用差异；中选药用量异常增加，会导致细菌耐药风险加大，建议依托全国抗菌药物临床应用及细菌耐药监测网，开展合理用药专题研究，监测政策执行长期效应，优化分级管理目录及治疗策略，延缓耐药发生。药价降低是集采政策执行的第一步，片面追求低价无法真正实现合理的医疗费用控制。国家仍需进一步优化集采政策，完善医保、医疗、医药联动的抗菌药物合理使用体系，让更多患者真正从中受益。
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