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目的 观察盐酸羟考酮联合帕瑞昔布钠超前镇痛对妇科腹腔镜手术患者术后疼痛的影响。
方法 回顾性分析2021年7月至2023年2月在淮南东方医院集团总医院接受妇科腹腔镜手术患者的临床资料，根据超前镇痛方案不同分为对照组（帕瑞昔布钠）和联合组（盐酸羟考酮联合帕瑞昔布钠）。本研究观察指标包括术后24 h内阿片类药物消耗量、术后0、2、6、12、24 h的视觉模拟评分量表（VAS）评分、自控镇痛泵（PCA）有效按压次数、首次按压PCA时间、补救镇痛次数、镇痛满意度和术后不良反应发生情况。
结果 研究共纳入患者80例，对照组39例，联合组41例。联合组首次按压镇痛泵时间显著长于对照组（P＜0.05），而有效按压次数和舒芬太尼消耗量显著低于对照组（P＜0.05）。两组补救镇痛人数比较差异无统计学意义（P＞0.05）。联合组术后0、2、6 h的VAS评分显著低于对照组（P＜0.05），术后12 h和24 h的VAS评分与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。联合组患者镇痛满意度评分显著高于对照组（P＜0.05），不良反应发生率两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
结论 盐酸羟考酮联合帕瑞昔布钠的超前镇痛方案显著降低了妇科腹腔镜术后患者阿片类药物消耗量，减轻患者术后疼痛，提升患者满意度。
妇科腹腔镜手术因其创伤小、患者术后恢复快、并发症少等特点，已广泛应用于妇科诊断和手术中[1]，也逐渐成为大多数妇科手术的首选手术方法[2]。但妇科腹腔镜术后疼痛仍严重影响着患者的身心健康和术后康复进程，部分患者可能存在持续的慢性疼痛，从而影响生活质量[3-5]。据统计，妇科腹腔镜术后疼痛发生率极高，在35%~63%之间[6]。目前，临床上对于术后疼痛的处理主要是应用阿片类药物进行疼痛控制，但阿片类药物服用过多可造成许多不良反应，如疲劳、恶心、便秘、睡眠障碍和呼吸抑制等[7]。如何对术后疼痛病人进行管理成为临床研究重点。
近年来，超前镇痛这一理念被提出，对预防或减轻术后患者疼痛具有重要意义，旨在减少急性术后疼痛，并减轻慢性疼痛的发展[8]。超前镇痛是指在伤害性刺激诱发神经传导或神经重塑的改变发生之前，预先使用镇痛药或区域神经阻滞，降低神经致敏风险，以减少和消除术后疼痛 [9-10]。帕瑞昔布钠是一种选择性环氧合酶-2抑制剂，可有效镇痛，同时具有一定的保护神经功能。既往研究显示，帕瑞昔布钠超前镇痛可显著改善妇科腹腔镜手术患者术后疼痛，降低氧化应激反应，提高患者术后舒适度 [11-12]。但随着帕瑞昔布钠使用剂量的增加，其不良反应发生率发生风险增加 [13]。此外，对较为严重的术后疼痛，帕瑞昔布钠镇痛效果欠佳[14-15]。盐酸羟考酮是一种半合成的阿片类镇痛药，可以同时刺激μ和κ受体，具有起效快、镇痛作用强（特别是内脏疼痛）、不良反应少等特点[16-17]。盐酸羟考酮联合其他麻醉药物的超前镇痛方案在外科不同领域被手术团队不断探索，其有效性和安全性被诸多文献报道 [18]。但仍缺乏盐酸羟考酮联合帕瑞昔布钠的超前镇痛方案在妇科腹腔镜手术中的有效性和安全性报道。本文旨在研究盐酸羟考酮联合帕瑞昔布钠超前镇痛对妇科腹腔镜手术患者术后疼痛的影响。
1 资料与方法
1.1 研究对象
纳入2021年7月至2023年2月期间于淮南东方医院集团总医院接受腹腔镜手术患者为研究对象。纳入标准：①接受妇科腹腔镜手术的患者；②美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级I~II级；③年龄20~65岁。排除标准：①合并严重器官系统疾病或精神疾病者；②对盐酸羟考酮、帕瑞昔布钠过敏者；③既往慢性镇痛史；④无法随访者；⑤ 围手术期发生严重不良事件，如严重的药物反应、术中大出血、低血压休克等；⑥临床资料不完整者。本研究方案经淮南东方医院集团总医院伦理委员会批准通过（批件号：DF-LL-LW-2024-03）并豁免知情同意。
1.2 方法
根据患者超前镇痛方案分为对照组（帕瑞昔布钠）和联合组（盐酸羟考酮联合帕瑞昔布钠）。
1.2.1 麻醉方法
患者入室后进行常规心电图、血氧饱和度、无创动脉血压监测并开放静脉通道。麻醉诱导方案采用枸橼酸舒芬太尼注射液[宜昌人福药业，规格：1 mL ∶ 50 μg（以舒芬太尼计，相当于枸橼酸舒芬太尼75 μg），批号：AB40101621] 0.5~0.6 μg/ kg，丙泊酚（西安力邦制药有限公司，规格：20 mL ∶ 0.2 g，批号：22306291）1.5~2.5 mg/ kg，顺苯磺酸阿曲库铵注射液[浙江仙琚制药股份有限公司，规格：5 mg（以顺阿曲库铵计），批号：GB2401.1] 0.15 mg/kg。患者均采用气管插管机械通气。麻醉维持方案为丙泊酚4~10 mg/（kg·h），注射用盐酸瑞芬太尼（宜昌人福药业，规格：1 mg，批号：AC4010311）15~30 μg/（kg·h），并间断注射顺苯磺酸阿曲库铵0.03 mg/kg保持良好肌肉松弛。根据术中血流动力学的变化调节丙泊酚以及盐酸瑞芬太尼的泵速，维持患者心率或血压不高于术前水平的20%。手术结束即停止盐酸瑞芬太尼及丙泊酚的输注，术中不允许使用其他长效阿片类镇痛药物。
1.2.2 镇痛方法
对照组在手术前20 min静脉注射注射用帕瑞昔布钠[湖南科伦制药有限公司，规格：40 mg（按C19H18N2O4S计），批号：B22051106）40 mg；手术结束前20 min予以5 mL生理盐水。联合组于手术前20 min静脉注射注射用帕瑞昔布钠40 mg；手术结束前20 min静脉注射10 mg盐酸羟考酮。两组患者手术结束，拔除气管导管后送往麻醉复苏室进行观察，采用相同的术后镇痛方案。两组患者均使用自控静脉镇痛泵（patient controlled analgesia，PCA）进行术后疼痛管理，当疼痛评分 ＞3分时按压PCA。麻醉术前访视时，由专门人员指导患者如何使用PCA装置以及如何使用视觉模拟评分量表（visual analogue scale，VAS）对疼痛程度进行评估。PCA的药液配制方案为舒芬太尼100 μg，昂丹司琼8 mg，加生理盐水稀释至100 mL；镇痛泵被设计为背景剂量1 mL/h，每次按压予以2 mL药液，锁定时间为20 min。PCA溶液配制由专门人员负责。在按压PCA后，患者VAS评分仍然＞3分时，予以50 mg双氯芬酸钠栓剂用作补救镇痛。
1.3 观察指标
通过住院电子病历系统回顾性收集两组患者的年龄、体重、体重指数、ASA分级以及手术时间。同时收集以下观察指标：①术后24 h内阿片类药物的消耗量；②术后0、2、6、12、24 h的VAS评分，其中，术后 0 h定义为患者清醒拔除气管导管时；③PCA的有效按压次数；④首次按压PCA时间；⑤补救镇痛率；⑥镇痛满意评分[19]：镇痛满意度评分可分为5个等级，分别为非常不满意（1分）、不满意（2分）、基本满意（3分）、满意（4分）和非常满意（5分）；⑦术后不良反应：恶心呕吐、呼吸抑制、嗜睡。
1.4 统计学分析
数据分析使用SPSS 22.0软件完成。符合正态分布的计量资料以
表示，组间比较采用t检验分析；非正态分布的数据使用M（P25，P75）表示，组间比较采用Kruskal-Wallis检验。计数资料采用n（%）表示，采用χ2检验或Fisher检验进行组间比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
研究共纳入患者80例，对照组39例，联合组41例。两组年龄、体重、体重指数等差异均无统计学意义（P＞0.05）。具体见表1。
2.2 镇痛需求比较
联合组首次按压镇痛泵时间显著长于对照组（P＜0.05），而有效按压次数和舒芬太尼消耗量显著低于对照组（P＜0.05）。两组补救镇痛人数差异无统计学意义（P＞0.05）。具体见表2。
2.3 术后24 h的VAS评分比较
分析显示联合组患者术后0、2、6 h的VAS评分显著低于对照组（P＜0.05），而术后12 h和24 h的VAS评分与对照组差异无统计学意义（P＞0.05）。此外，联合组患者镇痛满意度评分显著高于对照组（P＜0.05）。具体见表3。
2.4 其他次要结局比较
安全性方面，对照组患者术后发生恶心呕吐6例、嗜睡2例和呼吸抑制0例；联合组患者术后恶心呕吐5例、嗜睡1例和呼吸抑制0例；两组不良反应发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。具体见表4。
3 讨论
随着微创技术的不断进步，其手术适应症也在不断扩大。妇科腹腔镜手术因其众多优势已逐渐成为大多数妇科手术的首选手术方式[20]。虽然腹腔镜手术对患者创伤较少，但术后疼痛问题仍无法避免[21]。此外，研究指出部分患者在腹腔镜术后疼痛比普通手术更为剧烈，持续时间更长[22]。因此，如何在有效缓解术后疼痛的同时又不增加术后并发症，已是临床研究的热点问题。
本研究结果显示，联合组术后舒芬太尼消耗量和PCA按压次数低于对照组，而首次按压镇痛泵时间长于对照组，上述结果表明盐酸羟考酮联合帕瑞昔布钠镇痛效果优于单纯使用帕瑞昔布钠，与既往研究类似[23-24]。侯春光等[23]研究表明，酸羟考酮联合帕瑞昔布钠自控镇痛泵对腹腔镜胆囊切除术后疼痛的效果优于帕瑞昔布钠自控镇痛泵。王伟娟等[24]发现，与帕瑞昔布钠相比较，羟考酮和帕瑞昔布钠于麻醉诱导前30 min给药，可显著缓解鼻内镜手术患者术后疼痛。
既往研究指出，单次静脉注射盐酸羟考酮 [25]或帕瑞昔布钠[26]后，有效镇痛维持时间分别为4~5 h或6 h及以上。詹慧明等[27]在腹腔镜肾癌根治术后患者中发现，盐酸羟考酮联合帕瑞昔布钠在术后0.5、6、12、24、48 h的VAS评分均低于单纯使用帕瑞昔布钠，该结果提示，盐酸羟考酮联合帕瑞昔布钠在有效镇痛的同时延长了镇痛时间。其可能与两种药物通过不同的作用机制产生协同效应有关。然而，本研究显示，联合组患者术后0、2、6 h的VAS评分均显著低于对照组，而12 h和24 h的VAS评分比较差异无统计学意义。该结果表明，羟考酮和帕瑞昔布钠在镇痛持续时间上在6~12 h之间，与詹慧明等 [27]研究结果不一致。不同的研究结论可能是由多种原因所致，如给药时间、研究人群等。根据帕瑞昔布钠的药代动力学特点，在术前30 min给药可使其血药浓度在手术开始时达到峰值，从而抑制中枢和外周神经敏感[21]。而本研究中帕瑞昔布钠给药时间为术前20 min，可能影响了其镇痛效果和持续时间。
周立业等[28]研究显示，羟考酮联合帕瑞昔布钠及帕瑞昔布钠超前镇痛应用于腹腔镜下子宫切除术患者的恶心呕吐发生率低于本研究结果。然而，詹慧明等[27]研究显示羟考酮联合帕瑞昔布钠及帕瑞昔布钠超前镇痛应用于肾癌根治术后患者恶心呕吐发生率高于本研究结果。在总体不良反应发生率和致命性不良反应方面，本研究与既往研究类似[23-24, 27]。即联合组与对照组不良反应发生率相似，且均未出现致命性的不良反应事件。
本研究仍存在一些不足。①单中心回顾性研究，研究对象选取上可能存在选择偏倚；②样本量较小，研究结论的可靠性，仍需多中心、前瞻性随机对照试验验证；③帕瑞昔布钠术前给药时间较短，对于镇痛持续时间仍需改进给药方案仍需进一步探究；④未收集患者住院时间、首次下床活动时间、住院成本等，无法评估联合超前镇痛方案是否使临床获益。
综上所述，盐酸羟考酮联合帕瑞昔布钠的超前镇痛方案显著降低了妇科腹腔镜术后患者阿片类药物消耗量、患者术后疼痛，并提升患者满意度。
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