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目的 探讨JAK2 rs10119004基因多态性与C反应蛋白（CRP）表征的炎症状态对侵袭性真菌感染患者伏立康唑血药谷浓度（VCZ-Cmin）的影响。
方法 纳入2021年1月至2023年1月于长沙市中心医院口服及静脉使用VCZ治疗肺部侵袭性真菌感染的患者，采用Sanger测序法进行JAK2 rs10119004基因多态性检测，并运用HPLC法测定患者VCZ- Cmin。通过统计分析，比较不同JAK2 rs10119004基因型患者间VCZ-Cmin的差异，探讨CRP水平与VCZ-Cmin的相关性，以及在不同基因表型下CRP水平对VCZ-Cmin的影响。
结果 共纳入121例患者，其中JAK2 rs10119004 GG基因型患者的VCZ-Cmin高于AG和AA基因型患者，且口服给药组中不同基因型间的VCZ-Cmin差异较静脉注射组更为显著；Pearson相关分析显示，CRP水平与VCZ-Cmin呈正相关性，分层分析进一步表明JAK2 rs10119004基因型对该相关性具有调节作用，尤其在AG基因型患者中，CRP高水平者的VCZ-Cmin显著高于CRP低水平者。
结论 在临床应用VCZ时，需关注患者JAK2 rs10119004基因多态性及炎症状态对VCZ-Cmin的影响，尤其对于携带JAK2 rs10119004 GG或AG基因型且伴有高CRP水平的患者，应加强VCZ-Cmin的监测。
伏立康唑（voriconazole，VCZ）是侵袭性曲霉病的一线防治药物，同时对氟康唑耐药的光滑念珠菌、克柔念珠菌以及尖端赛多孢菌和镰刀菌属等也具有良好抗菌活性[1-2]。其作用机制为抑制真菌细胞色素P450（cytochrome P450，CYP450）介导的14α-甾醇去甲基化过程，从而阻断麦角甾醇的生物合成。VCZ治疗窗狭窄（血药浓度范围为1~5.5 mg/L）[3]，且临床应用中存在显著的个体间及个体内血药浓度差异。药效与毒性反应均与血药浓度密切相关，因此将血药浓度维持在治疗窗内是确保疗效并减少不良反应的关键[4-5]。目前已知其非线性药动学特性、患者年龄、药物相互作用、CYP2C19与CYP3A4基因多态性以及炎症状态等因素是导致VCZ个体差异的主要原因 [6- 9]，但仍无法完全解释所有血药浓度变异。
Janus激酶/信号转导与转录激活子（Janus kinase/signal transducer and activator of transcription，JAK/STAT）信号通路是多种细胞因子信号转导的共同通路，在细胞增殖、分化、炎症及免疫调节等过程中起关键作用[10]。JAK2基因位于9p24.1染色体，其多态性可影响多种疾病的发生发展，并有研究提示其与药物体内浓度相关。一项关于VCZ治疗真菌性角膜溃疡的研究发现，患者体内VCZ浓度与JAK2 rs10119004基因型显著相关[11-12]，另一项针对肺部和腹腔真菌感染患者的研究也报道了类似关联，但两项研究结论存在不一致[13]。目前关于JAK2基因多态性与VCZ血药浓度关系的研究仍较少，其相关性尚需进一步验证。此外，炎症状态对VCZ血药浓度的影响及其是否受下游JAK2基因的调控仍不明确。因此，本研究拟通过检测患者JAK2 rs10119004基因型、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平及VCZ血药谷浓度（VCZ-Cmin），分析JAK2基因多态性及以CRP为代表的炎症状态与VCZ-Cmin的相关性，并探讨不同JAK2基因型背景下炎症状态对VCZ-Cmin的影响差异，以期为VCZ个体化给药提供科学依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取2021年1月至2023年1月于长沙市中心医院住院并接受VCZ治疗的肺部侵袭性真菌感染患者作为研究对象。纳入标准：①符合侵袭性真菌感染诊断标准[1]；②接受标准剂量VCZ治疗方案：负荷剂量为第1天6 mg/kg，ivgtt，q12h，或400 mg，po，q12h；维持剂量为4 mg/kg，ivgtt，q12h，或200 mg，po，q12h；③VCZ治疗达稳态血药浓度；④每位患者至少完成1次稳态Cmin测定。排除标准：①血样采集不符合要求（如未达稳态或非Cmin样本）；②合并使用CYP450酶诱导剂或抑制剂（包括但不限于利福平、利福喷丁、利福布汀、利托那韦、圣约翰草、苯妥英、卡马西平、奈韦拉平及巴比妥类药物等）；③临床资料记录不完整。本研究已获所有受试者知情同意，并经长沙市中心医院伦理委员会批准（伦理批件号：快I 2020103）。
1.2 方法
1.2.1 临床资料收集及实验室检测
收集患者住院科室、年龄、性别、体重、吸烟史、饮酒史、给药剂量、给药途径、合并用药等临床资料，同时收集患者血药浓度监测当天或前1天的炎性指标CRP水平。
1.2.2 VCZ-Cmin的检测
采用HPLC法测定VCZ-Cmin。具体操作如下：精密量取200 μL上层血浆置于离心管中，精密加入400 μL乙腈，涡旋混匀约2 min，于28 341×g离心10 min；随后精密量取500 μL上清液，在40℃水浴条件下氮气吹干，残留物用150 μL流动相复溶，取20 μL进样分析。HPLC条件如下：采用日本岛津LC-20A高效液相色谱系统，色谱柱为Diamonsil C18柱（200 mm×4.6 mm，5 μm），流动相为乙腈-20 mmol/L磷酸二氢钾（40 ∶ 60），流速为1.0 mL/min，柱温为35℃，检测波长为256 nm，进样量为20 μL。该方法线性范围0.16~20.48 μg/mL，低、中、高浓度提取回收率为80%~90%，日内精密度和日间精密度为90%~110%，符合生物样本分析检测要求。
1.2.3 基因分型
采集患者静脉血，按照核酸提取试剂盒（NMG0121-100磁珠法全血/唾液/口腔拭子基因组提取试剂盒，武汉纳磁生物科技有限公司，批号：012110022F25）说明书提取样本DNA。对目标片段进行PCR扩增，反应条件为：96℃预变性5 min；96℃变性20 s，62℃退火30 s，72℃延伸30 s，共进行10个循环；最后72℃延伸10 min。扩增结束后，取PCR产物进行1.0%琼脂糖凝胶电泳，通过与DNA Marker条带对比判断扩增产物大小。PCR产物经磁珠法纯化后，委托北京六合华大基因科技有限公司武汉分公司完成Sanger测序。JAK2 rs10119004位点存在G和A 2个等位基因，包括GG、AG和AA 3种基因型。
1.3 统计学分析
采用GraphPad Prism 9统计软件进行数据分析。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；计量资料以
或中位值（四分位数）[M（P25，P75）]表示，多组间比较采用t检验或Mann-Whitney U检验。相关性分析采用Pearson相关系数法。以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 患者一般资料
共纳入121例患者，其中男性患者88例，女性患者33例，平均年龄65岁；VCZ静脉给药59例，口服给药62例。科室分布为呼吸科96例、血液科18例、肾病风湿免疫科2例，患者感染部位均为肺部感染。
2.2 基因分型检测结果
对121例纳入研究的患者进行JAK2 rs10119004基因分型，并随机抽取10%的样本进行重复Sanger测序验证，结果显示复检一致性为100%。等位基因G和A的频率均约为50%，具体见表1。
2.3 JAK2 rs10119004基因多态性对VCZ-Cmin的影响
将121例患者按JAK2 rs10119004基因分型进行分类，比较各基因型患者的VCZ-Cmin。VCZ静脉及口服给药时（图1A），GG、GA及AA基因组型患者的VCZ-Cmin分别为5.850（4.135，7.700）μg/mL、3.105（1.675，5.410）μg/mL和3.480（1.778，6.185）μg/mL；GG基因型患者的VCZ- Cmin中位值显著高于AG和AA基因型患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。VCZ静脉给药时（图1B），GG基因型患者的VCZ-Cmin中位值有高于AG和AA基因型的趋势，但差异无统计学意义（P＞0.05）。VCZ口服给药时（图1C），GG基因型患者的VCZ-Cmin中位值高于AG和AA基因型，且与AG基因型患者的VCZ-Cmin比较差异有统计学意义[5.425（4.248，8.840）μg/mL vs. 2.830（1.538，4.290） μg/mL，P＜0.05]。
2.4 CRP水平与VCZ-Cmin的相关性
通过Pearson’s相关系数评估CRP水平与VCZ-Cmin的相关性。CRP水平与VCZ-Cmin呈良好正相关（P＜0.05），具体见图2。进一步对CRP水平进行分层分析，分为CRP低（＜40 μg/mL）、中（40~119 μg/mL）和高（≥120 μg/mL）水平组，并比较不同CRP水平组VCZ-Cmin的差异。VCZ静脉及口服给药时（图3A），CRP低、中、高水平组的VCZ-Cmin分别为2.220（1.430，4.050）μg/mL、3.390（1.870，6.080）μg/ mL和5.850（3.795，8.280）μg/mL。静脉给药时（图3B），不同CRP水平组的VCZ-Cmin分别为1.945（1.353，3.228）μg/mL、4.570（2.960，6.580） μg/mL和5.585（3.723，8.085）μg/ mL；口服给药时（图3C），不同CRP水平组的VCZ-Cmin分别为：（3.255±2.117）、（3.388±2.363）和（6.220±2.185 ）μg/mL。不同CRP水平组患者的VCZ-Cmin之间具有显著性差异（P＜0.05），且VCZ-Cmin随CRP水平升高而增加。
2.5 各JAK2 rs10119004基因表型下CRP水平对VCZ-Cmin 的影响
将患者按不同JAK2 rs10119004基因型分组，分析各组内CRP水平对VCZ-Cmin的影响。结果显示，在AG基因型患者中，CRP高水平组的VCZ-Cmin显著高于低水平组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而在GG和AA基因型患者中，尽管CRP不同水平组间VCZ-Cmin的变化趋势一致，但差异均无统计学意义（P＞0.05）。具体见表2。
3 讨论
本研究从分子遗传学和特殊生理状态的角度探讨了JAK2 rs10119004基因多态性和CRP表征的炎症状态对VCZ-Cmin的影响。为避免感染部位不同可能造成的差异，所纳入研究对象均为肺部感染。基因多态性是影响个体化药物治疗的重要因素之一，其可通过调控药物代谢酶、药物转运蛋白、受体蛋白等的功能，改变药物的吸收、分布、代谢和排泄过程[12-13]。本研究发现，在口服和静脉两种给药途径下，JAK2 rs10119004 GG基因型患者的VCZ-Cmin均高于AG和AA基因型，证实了JAK2 rs10119004位点的基因型与VCZ血药浓度之间存在相关性。这一结果与彭璟等[14]报道一致，该研究纳入56例真菌性角膜溃疡患者，予以VCZ静脉滴注治疗，结果发现GG基因型患者在高血药浓度组占比最多，达到51.43%。而另一项纳入70例重症监护室侵袭性真菌感染患者的研究则提示AG和AA基因型患者的VCZ-Cmin高于GG型[15]。推测以上两项研究结果不一致可能与重症患者合并低蛋白血症、胃肠道及肝淤血等特殊病理生理状态，从而改变了VCZ的吸收及分布等有关。
VCZ是肝药酶CYP3A4、CYP2C19和CYP2C9的底物，有研究报道在炎症状态下，部分促炎细胞因子如白细胞介素（interleukin，IL）-6、肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-alpha，TNF-α）、IL-1β会使CYP同工酶的表达和活性下调，导致CYP介导的药物代谢减少 [16-17]。CRP作为炎症指标，可反映机体炎症程度及其变化过程，是临床上常用于炎症急性期的非特异性标记物。一项针对血液病患者的回顾性病例对照研究显示，CRP是VCZ-Cmin过高的独立危险因素，CRP＞96 μg/mL的患者与CRP≤96 μg/ mL的患者相比，VCZ-Cmin过高的风险增加27倍[8]。van Wanrooy等[18]通过回归分析发现，CRP每增加1 μg/mL，VCZ-Cmin将会提高0.015 μg/mL。本研究进一步将CRP水平细分为低（＜40 μg/mL）、中（40~119 μg/mL）和高（≥120 μg/ mL）3个组别进行分析，结果显示VCZ-Cmin受机体炎症状态影响显著，其浓度随CRP水平升高而增加。这表明在对高炎状态的侵袭性真菌感染患者进行治疗时，应加强VCZ血药浓度监测，并根据血药浓度及时调整给药剂量，以实现个体化治疗。
由以上结果可知，JAK2基因多态性和炎症状态均会影响VCZ-Cmin，但CRP水平对VCZ-Cmin的影响在不同基因型患者中是否具有差异尚不明确。本研究进一步分析了不同JAK2 rs10119004基因型下各CRP水平组的VCZ-Cmin，结果显示，与GG型和AA型相比，AG基因型患者的VCZ- Cmin受炎症状态影响更为显著。在CRP高水平时，AG型及GG型患者的VCZ-Cmin已接近或超过治疗窗上限，提示其不良反应发生风险较高。JAK2/STAT3途径是许多促炎细胞因子下游的重要信号通路，IL-6升高可能会激活神经干细胞、人原代肝细胞和大鼠肝炎模型中的下游JAK2/STAT3通路[19-21]。且已有研究表明IL-6可通过激活JAK2/STAT3信号通路，抑制肝细胞CYP450和转运蛋白的表达[22]。Hao等[7]研究也表明IL-6/STAT3通路可能参与炎症状态下CYP同工酶表达和活性的下调，从而导致VCZ的药动学变化。基于文献及本研究结果，推测JAK2基因多态性可能通过调控JAK2/STAT3通路影响CYP酶活性，但仍需后续体外实验进一步探究。
综上所述，遗传和炎症因素共同影响VCZ血药浓度，其机制可能涉及JAK/STAT通路对代谢酶的复杂调节。建议该类型患者在治疗过程中密切监测血药浓度，特别是携带JAK2 rs10119004 GG或AG基因型的患者在高CRP水平时，需关注因VCZ-Cmin升高引起的药物相关不良反应，以保证临床用药的安全性。本研究初步探索了JAK2基因与CRP对VCZ-Cmin的交互作用，然而样本量偏小，尤其是各基因型及CRP分层后的组间样本量存在差异，由于未能调整所有潜在混杂因素（尤其是通过多变量模型），结果存在混杂偏倚的风险，今后将应用前瞻性大样本研究，通过充分的多变量分析（调整所有重要协变量）进行验证，进一步证实JAK2 rs10119004与炎症对VCZ血药浓度的影响及在不同基因表型间的差异，深入探索影响VCZ代谢及药效的未知因素，为VCZ的个体化用药提供依据
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