1例80岁男性患者，因震颤住院。通过详细采集病史及完善检查，判断病因为拉西地平联用尼莫地平所致，停药后震颤消失，随访观察1年未复发。震颤虽不影响生命，但直接影响患者生活质量，临床应提高对此不良反应的认知度和重视度。

由于动脉硬化等一系列血管老化改变，老年高血压患者往往血压水平控制不佳，需联合使用多种降压药物以改善血压水平[1]。拉西地平和尼莫地平属于钙离子通道阻滞剂（calcium channel blockers, CCB），两者均可用高血压病治疗，主要的不良反应包括心悸、心动过速、头痛、头晕等。查阅文献并未见拉西地平联用尼莫地平致震颤的相关报道。本研究报道1例拉西地平联用尼莫地平致震颤的病例，结合国内外文献分析其可能的机制及应对措施，为临床安全用药提供参考依据。

1 病例资料

患者，男，80岁，农民，因“头面部及四肢抖动2天”于2020年8月16日入院。2020年8月14日患者无明显诱因出现躯干四肢及头面部不自主震颤，行走及活动肢体时易诱发，每次持续约10 s，平卧位稍缓解；1 d前晨起症状持续存在且较前加重，因震颤明显致持物不能、无法自行行走。患者有前列腺癌手术史2年，术后长期规律使用比卡鲁胺片治疗；有脑梗死病史，未予以药物治疗；有高血压病史，2020年7月16日，患者因血压控制不佳，遂调整降压药物为拉西地平分散片、尼莫地平片降压及蚓激酶肠溶胶囊降纤继续治疗。其他无特殊个人史。否认食物、药物过敏史。本研究经金华市人民医院伦理委员会审批（批件号：2023-0124）。

入院后神经系统查体：神志清，精神可，言语清晰，对答切题，眼球活动正常，未及眼震，坐位休息时头面部及四肢肌肉可见粗大震颤，指鼻试验及改变体位运动时震颤加重，双侧肱二头肌腱反射（++），余腱反射（+），四肢肌力V级，四肢肌张力对称无增减，双侧病理征阴性。

辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质、血气分析、甲状腺功能、肿瘤标志物、术前免疫、自身免疫系列未见明显异常；心脏彩超、胸部CT平扫未见明显异常；脑电图检查未见痫样波；颅脑MR平扫示两侧脑室旁脱髓鞘及多发缺血灶改变，颅底动脉硬化。

用药史：比卡鲁胺片（50 mg，po，qd）、苯磺酸氨氯地平片（ 5mg，po，qd）、吲达帕胺缓释片（1.5 mg，po，qd）、蚓激酶肠溶胶囊（60万u，po，tid）、拉西地平分散片（6 mg，po，qd）和尼莫地平片（20 mg，po，qd）。

诊疗经过：患者入院后停用拉西地平和蚓激酶肠溶胶囊，改用厄贝沙坦氢氯噻嗪片（12.5 mg，po，qd），加用阿司匹林肠溶片（100 mg，po，qd）和瑞舒伐他汀片（10 mg，po，qd），3 d后患者震颤较前好转，仅有双上肢意向性震颤，可自行行走，监测血钾偏低。停用尼莫地平片及厄贝沙坦氢氯噻嗪片，改用厄贝沙坦片（150 mg，po，qd），患者震颤完全好转，可自行系纽扣、吃饭，步态正常，恢复患病前状态。监测血压控制平稳，血钾正常范围内，随后恢复如常出院。出院后规律服用厄贝沙坦片、阿司匹林肠溶片、瑞舒伐他汀片及比卡鲁胺片，1年后未再出现震颤症状。患者入院前后具体药物使用情况见表1。

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  表格1 患者综合用药方案

  Table 1.Comprehensive medication plan for patients

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2 讨论

震颤是一种常见的运动障碍，可分为静止性震颤和动作性震颤，通常由主动肌与拮抗肌交替或同步收缩产生。震颤病因众多，常见病因包括帕金森病、周围神经病、特发性震颤、甲状腺功能亢进、药物等[2]。药物所致震颤可表现为任何形式的震颤，并涉及身体任何部位[3]。本案例中，患者老年男性，急性起病，无肌强直及平衡障碍且无相关病史，可排除帕金森病；无糖尿病；无肢体远端感觉缺失、烧灼感及肌无力，不考虑周围神经病性震颤；病程短，震颤导致持物不能，不能独立行走，无家族史，不符合特发性震颤；无怕热多汗、体重减轻及性格改变，甲状腺功能检查无特殊，排除甲状腺功能亢进性震颤；脑电图结果排除癫痫持续状态。患者在先后停用拉西地平和尼莫地平后，震颤消失，药物使用与不良反应出现存在合理时间关系，且1年后再未复发。查阅拉西地平药物说明书发现其不良反应有可能引起非常罕见的震颤，尼莫地平说明书提示有少见的震颤不良反应。根据我国药品不良反应判断标准[4]及Naranjo评分法[5]，患者发生震颤很可能为拉西地平联用尼莫地平引起。

CCB常见不良反应包括颜面潮红、头痛、眩晕、恶心等[6]，CCB致震颤较罕见。目前，关于CCB致震颤的报道较少。虞珑[7]报道1例患者在长期服用拉西地平4 mg、因血压偏高而增加单次用药剂量至6 mg，2周后出现震颤症状。宋银霞等[8]报道1例患者首次服用尼莫地平30 min后出现寒战、抽搐、震颤等症状。此外，Mitsuda等[9]表明，尼莫地平可加重奥托莫林致震颤。联合应用两种CCB致震颤在临床上极为罕见，目前尚无报道。

CCB致震颤的机制尚未明确，可能与CCB对多巴胺系统的抑制有关。Pileblad等[10]报道尼莫地平可减少小鼠纹状体区域内多巴胺的合成和释放。Pardal等[11]对大鼠使用硝苯地平后观察到多巴胺释放减少，Mena等[12]发现CCB可降低大鼠多巴胺能神经元的存活能力，同时减少多巴胺能神经传递。Brücke等[13]则证明在临床应用剂量下CCB可明显阻滞患者的纹状体多巴胺D2受体。本例中，两种CCB的联合应用可能使CCB对多巴胺系统的抑制作用更为显著，从而表现出震颤等临床症状。此外，比卡鲁胺属于非甾体类雄激素受体抑制剂，是细胞色素P450 3A4的抑制剂[14]，而尼莫地平和拉西地平主要通过肠黏膜和肝脏的细胞色素P450 3A4代谢消除[15]。因此比卡鲁胺可改变尼莫地平和拉西地平的清除率，使尼莫地平和拉西地平的血浆浓度显著增加。本例患者长期服用比卡鲁胺，这可能延长CCB的作用时间，进一步加重CCB致肌肉震颤的不良反应。

药源性震颤是老年人震颤中较常见的病因，其危险因素包括高龄、多药联用及药物代谢类型 [16]，常见的药物有抗抑郁药物、抗精神病药物、甲状腺素、CCB等[17]。有文献报道，69%的药源性震颤在相关药物使用后前3个月内发生，20%在相关药物使用后12个月内发生，常表现为姿势性震颤，可有运动不能，运动困难（肌张力障碍），静坐不能，震颤麻痹症等不同表现[18]。详细询问患者用药史，尤其是近期是否加量或加用药物，是否有肝肾功能异常等可能引起血药浓度增高的因素等可协助诊断[17]。实验室检查、影像学检查等辅助检查结果通常无特异性，对药源性震颤诊断价值有限，主要用于鉴别排除其他原因引起的震颤。诊断性停药有助于进一步明确诊断。治疗上一般予减量使用或停用致震颤药物，亦可加用抗胆碱能药，大多数患者停药后震颤消失[19]。

综上所述，对临床新发震颤、有CCB及其他药物联合用药史的老年高血压病患者，排除其他疾病因素后，应考虑到药源性震颤的可能，尽快停用可疑药物，并密切观察停药后症状是否明显改善。同时，临床使用CCB过程中应严格掌握药物适应证、控制给药剂量、注意药物间相互作用，避免两种及以上CCB联合使用，避免与能够导致CCB血药浓度增加的其他药物联用，尤其是在合并症较多的老年高血压病患者。

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