目的  探讨糠酸莫米松喷鼻剂联合穴位敷贴及耳穴压豆治疗变应性鼻炎（AR）患者的疗效和机制。

方法  回顾性收集2023年1月至10月宁波市北仑区第三人民医院诊治的AR患者的临床资料。根据诊疗方案不同分为常规治疗组（糠酸莫米松喷鼻剂）和联合治疗组（糠酸莫米松喷鼻剂联合穴位敷贴及耳穴压豆）。比较两组临床症状总分、治疗有效率、鼻结膜炎生活质量评分（RQLQ）、T淋巴细胞亚群（CD3⁺、CD4⁺和CD8⁺）、总免疫球蛋白E（tIgE）、白细胞介素-6（IL-6）和全血嗜酸性粒细胞计数（EOS）、鼻黏膜EOS。

结 果  共纳入100例患者，联合治疗组49例，常规治疗组51例。与治疗前相比，治疗后两组AR患者临床症状总分和RQLQ评分均显著下降（P＜0.05），且联合治疗组临床症状总分和RQLQ评分显著低于常规治疗组（P＜0.05），联合治疗组治疗有效率显著高于常规治疗组（91.84% vs. 74.51%，P ＜0.05）。在炎症免疫调节方面，与治疗前相比，治疗后两组AR患者CD3⁺和CD4⁺水平显著上升（P＜0.05），且联合治疗组CD3⁺和CD4⁺水平显著高于常规治疗组（P＜0.05）；CD8⁺、tIgE、IL-6、全血EOS和鼻黏膜EOS水平显著下降（P＜0.05），且联合治疗组CD8⁺、tIgE、IL-6、全血EOS和鼻黏膜EOS水平显著低于常规治疗组（P＜0.05）。两组不良反应总发生率差异无统计学差异（P＞0.05）。

结论  糠酸莫米松喷鼻剂联合穴位敷贴及耳穴压豆治疗AR疗效优于糠酸莫米松喷鼻剂，可显著改善AR患者临床症状与生活质量，其可能机制是抑制B淋巴细胞活性及炎症反应，进而抑制IgE介导的I型超敏反应。

变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是一种由免疫球蛋白E（immunoglobulin E，IgE）介导的鼻黏膜炎性疾病[1]，约影响全球10%~40%人口[2]。随着空气污染、气候变化和生活方式改变，AR发病率逐渐上升[3]。鼻痒、鼻塞、连续性喷嚏、流涕等是AR常见临床表现，部分AR患者可同时伴有嗅觉障碍、眼部干痒、分泌性中耳炎、哮喘等，严重影响生活质量、睡眠和工作[2, 4]。避免变应原、药物和免疫治疗是目前临床治疗AR的主要方案，以口服或鼻内给药为主。糠酸莫米松喷鼻剂是一种鼻用糖皮质激素，为AR治疗的一线药物。糠酸莫米松喷鼻剂可对IgE介质、多种细胞因子的生成与释放产生抑制作用，促进炎性细胞凋亡，显著控制AR病情与症状[5]。然而，由于AR发病机制复杂，单独应用糠酸莫米松喷鼻剂疗效远期欠佳，且停药后易复发[6-7]。此外，长期应用可出现多种不良反应，直接影响AR患者治疗依从性[8]。因此，不仅要重视药物疗效，还应注意降低药物相关不良反应，探索辅助用药方案是临床诊治AR的重点与难点。

近年来，中医药在过敏性疾病的辅助治疗中发挥重要作用。一项调查显示，约30%~50%过敏性疾病患者曾行中医药治疗，且其住院率显著低于单纯西医治疗[9]。中医认为AR属“鼻鼽”范畴，其病理机制为肺窍不利、伏风内蕴，治疗应遵循补益脾肺、化伏痰、扶正气、祛风邪的原则[10]。穴位贴敷（acupoint application，AA）和耳穴压豆（auricular acupoint pressing bean，APPB）是两种常见的中医特色疗法，由于操作简单、无明显不良反应，在临床中愈发重视。既往研究显示AA和APPB均具有调节免疫、减低副交感神经亢进等作用[11-12]，已在哮喘[13-14]等过敏性疾病中广泛应用，且疗效显著。目前，关于AA联合APPB治疗AR的报道较少。张小燕等[15]研究表明，AA联合APPB可改善儿童AR患者的免疫功能，提高治疗效果。本研究旨在探讨探究糠酸莫米松喷鼻剂联合AA及APPB治疗AR患者的疗效和作用机制，以期为临床诊治AR提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2023年1月至10月宁波市北仑区第三人民医院诊治的AR患者的临床资料。纳入标准：①符合AR诊断标准[16]：打喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞等症状出现2个或以上，每个症状持续或累计1 h以上，变应原检测至少1种变应原皮肤点刺试验或血清特异性IgE阳性；② 符合“肺脾气虚型”中医辩证标准[17]：鼻塞、鼻痒、清水样鼻涕、疲倦乏力、食欲减退等；③ 年龄18~65周岁之间；④近3个月病情稳定，未接受AR相关治疗。排除标准：①鼻息肉、鼻窦炎等鼻腔解剖结构异常；②既往有鼻部整形、上颌窦鼻内开窗术等鼻部手术史；③糠酸莫米松喷鼻剂、AA及APPB禁忌症或过敏者；④哺乳期及妊娠期妇女；⑤合并严重肝肾功能不全、凝血功能障碍、恶性肿瘤、精神障碍、自身免疫性疾病者；⑥临床资料不全，无法进行疗效评估者。本研究方案经宁波市李惠利医院北仑分院医学伦理委员会批准通过[伦理审批号：伦研审（2023-119）]，并豁免知情同意。

1.2 治疗方法

根据治疗方案不同将患者分为常规治疗组（糠酸莫米松喷鼻剂）和联合治疗组（糠酸莫米松喷鼻剂联合AA及APPB）。常规组和联合组AR患者均予以糠酸莫米松鼻喷剂（商品名：内舒拿，上海先灵葆雅制药有限公司，规格：60揿 /瓶，批号：B108831）：鼻孔内给药，100 μg/揿，qd，连续治疗5周。在糠酸莫米松鼻喷剂治疗的基础上，联合组联合AA及APPB，连续5周，具体方法如下：（1）AA：①操作：白芥子、延胡索、细辛、白芷分别研磨成粉（过100目筛），按比例混合，将蜂蜜调制成干稠膏状，制成直径约1 cm、厚度约0.5 cm药饼，按医疗规范洗手方法用抑菌洗手液清洗，再使用75%的酒精棉球擦拭消毒，自然风干后将药饼用5 cm× 5  cm的透气胶贴贴敷于选定穴位，贴敷6 h后轻轻摘除。②穴位选择：常用穴位共分为A组[定喘（双侧）、肺腧（双侧）、肾腧（双侧）]、B组[风门（双侧）、脾腧（双侧）、志室（双侧）]和C组[大椎、中脘、气海、关元、胃腧（双侧）]。每隔7 d按A、B、C、A、B次序各贴1次。（2）APPB：耳穴探查找出阳性反应点，结合病情确定主、配穴，主穴取内鼻、肺、肾上腺、过敏区、内分泌、耳尖，配穴体质虚弱者取脾、肾，使用75%的酒精棉球消毒耳廓皮肤，待自然风干后，左手手指托持耳廓，右手用镊子夹取王不留行籽，对准穴位紧贴并稍加压力，使病人耳朵感到酸、麻、胀或发热感，每次贴压一侧耳廓，保留3 d，下次更换对侧耳。贴后病人每天可自行按压数次，每次1~2 min。

1.3 资料收集与观察指标

1.3.1 一般资料

通过住院电子病例系统获取AR患者一般资料，包括年龄、性别、病程、体重指数（body mass index，BMI）和合并症（高血压病、糖尿病、高脂血症）。

1.3.2 临床疗效

通过电子病历系统现病史记录收集治疗前和治疗后（5周）AR患者临床症状（鼻塞、喷嚏、鼻痒和流涕）程度。采用四分法对临床症状的严重程度进行评估[16, 18]：①鼻塞：0、1、2、3分分别表示无、吸气时发生、间断性和用口呼吸；②喷嚏：0、1、2、3分分别表示无、3~5个 /次、6~10个/次和≥11个/次；③鼻痒：0、1、2、3分分别表示无、间断性、痒如蚁行感可耐受和不可耐受；④流涕（擤鼻次数）：0、1、2、3分分别表示无、≤4次、5~9次和≥10次。临床症状总分=鼻塞评分+喷嚏评分+鼻痒评分 +流涕评分。根据治疗前后临床症状总分计算疗效指数评估治疗效果。疗效指数（%）=（治疗前临床症状总分-治疗后临床症状总分）/治疗前临床症状总分×100%。临床疗效共分为3个维度，分别为显效（疗效指数 ≥66%）、有效（25%＜疗效指数＜66%）和无效（疗效指数 ≤25%）。治疗有效率（%）=（显效 +有效） /（显效+有效 +无效）×100%。

此外，通过鼻结膜炎生活质量问卷（Rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire，RQLQ）[19]评估AR患者生活质量，包括眼部、鼻部、非鼻眼症状、行为和活动5个领域，23个条目，前16个条目为1~7分评分，后7个条目为1分和7分评分，总分越高表示症状越严重。

1.3.3 免疫功能

免疫功能指标包括T淋巴亚群和总IgE。T淋巴细胞亚群包括CD3⁺、CD4⁺和CD8⁺百分比。实验室检测方法如下：①T淋巴细胞亚群：流式细胞术，将荧光标记的单克隆抗体与待检测的细胞悬液混合，抗体与细胞表面的相应抗原结合，然后通过流式细胞仪检测荧光信号，分析不同荧光标记的细胞群体，从而得到T淋巴亚群各细胞的数量和比例。CD3⁺（%）=CD3⁺细胞数/总淋巴细胞数 ×100%；CD4⁺（%）=CD4⁺细胞数/总淋巴细胞数×100%；CD8⁺（%）=CD8⁺细胞数/总淋巴细胞数×100%。②IgE：酶联免疫吸附试验（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA），将已知的IgE抗原包被在酶标板上，加入待检测的血清样本，血清中的IgE与包被的抗原结合，然后加入酶标记的抗IgE抗体，形成抗原IgE酶标抗体复合物，再加入底物显色，通过酶标仪测定吸光度值，根据标准曲线计算出样本中的总IgE含量。

1.3.4 炎症指标

实验室检查获取治疗前和治疗后血清炎症指标，包括白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、全血嗜酸性粒细胞计数（eosinophil count，EOS）和鼻黏膜EOS。采用ELISA法检测血清IL-6水平，采用血细胞分析仪法检测全血EOS。鼻黏膜EOS获取方式如下：随机选择一侧鼻腔，用0.5%盐酸丁卡因将鼻腔黏膜表面麻醉后，用刮匙刮取部分下鼻甲黏膜组织，部位取下鼻甲后端向前至前端5 mm处，相同患者选择相同一侧鼻腔，将取下的黏膜组织进行固定后制成鼻腔分泌物切片，干燥后再用95%酒精固定，采用瑞氏染色，奥林巴斯显微镜观察，记录鼻黏膜EOS。鼻黏膜EOS计数方法如下：①在奥林巴斯显微镜下，通常先使用低倍镜（10×）找到鼻黏膜组织区域，然后转换到高倍镜（40×）进行观察。选择具有代表性、细胞分布均匀且无重叠的视野进行计数。②采用“五点计数法”，在视野中选取上、下、左、右、中5个点，计数每个点内的嗜酸性粒细胞数量，然后将5个点的计数结果相加，得到该视野内的嗜酸性粒细胞总数。③为了保证结果的准确性，通常需要在不同视野下进行多次计数，一般选择5~10个视野，然后计算平均细胞数。

1.3.5 不良反应

通过住院电子病例、门诊电子病例等书面记录收集不良反应发生情况。不良反应评估包括鼻充血、头痛、鼻腔干燥、口唇局部瘙痒、嗜睡等。

1.4 统计学分析

使用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计数资料采用n（%）表示，组间比较采用χ²检验进行比较，计量资料符合正态分布采用表示，组间比较采用独立样本t检验，治疗前后比较采用配对样本t检验。以双侧P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

共纳入100例AR患者，常规治疗组51例和联合治疗组49例。两组患者在年龄、性别、体重、病程、合并症方面差异无统计学意义（P＞0.05）。具体见表1。

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  表格1 AR患者一般资料

  Table 1.General data of patients with AR

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2.2 临床疗效

治疗前，两组患者鼻塞评分、喷嚏评分、鼻痒评分、流涕评分和临床症状总分差异无统计学差异（P＞0.05）。经过5周治疗后，两组患者鼻塞评分、喷嚏评分、鼻痒评分、流涕评分和临床症状总分均较治疗前显著下降（P＜0.05），且联合治疗组鼻塞评分、喷嚏评分、鼻痒评分、流涕评分和临床症状总分显著低于常规治疗组（P＜0.05），具体见表2。此外，联合治疗组治疗有效率显著高于常规治疗组（91.84% vs. 74.51%，P ＜0.05），具体见表3。

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  表格2 两组临床症状积分比较（ x ± s，分）

  Table 2.Comparison of clinical symptom scores between two groups ( x ± s, points)

  注：与同组治疗前相比，aP＜0.05，bP＜0.01。

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  表格3 两组治疗有效率比较 [n（%）]

  Table 3.Comparison of treatment response rates in two groups [n (%)]

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在生活质量方面，治疗前两组AR患者RQLQ评分差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组AR患者较治疗前均显著下降（P＜0.05），且联合治疗组RQLQ评分显著低于常规治疗组（P＜0.05）。具体见表4。

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  表格4 两组生活质量比较（ x ± s，分）

  Table 4.Comparison of quality of life in two groups ( x ± s, points)

  注：与同组治疗前相比，aP＜0.05，bP＜0.05。

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2.3 免疫功能指标

治疗前，两组患者CD3⁺、CD4⁺、CD8⁺、tIgE水平差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组AR患者CD3⁺和CD4⁺水平较治疗前显著上升（P＜0.05），且联合治疗组CD3⁺和CD4⁺水平显著高于常规治疗组（均P＜0.05）；而CD8⁺和tIgE水平较治疗前显著下降（P＜0.05），且联合治疗组CD8⁺和tIgE水平显著低于常规治疗组（P＜0.05）。具体见表5。

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  表格5 两组免疫功能指标比较（ x ± s，%）

  Table 5.Comparison of immune function indicators in two groups ( x ± s, %)

  注：与同组治疗前相比，aP＜0.05，bP＜0.05。

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2.4 炎症指标

治疗前，两组AR患者IL-6、全血EOS和显微镜下EOS差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组AR患者血清IL-6、全血EOS和显微镜下EOS较治疗前显著下降（P＜0.05），且联合治疗组血清IL-6、全血EOS和显微镜下EOS显著低于常规治疗组（P＜0.05）。具体见表6。

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  表格6 两组炎症指标比较（ x ± s）

  Table 6.Comparison of inflammatory indicators in two groups ( x ± s)

  注：与同组治疗前相比，aP＜0.05，bP＜0.05；No表示高倍镜（40×）下EOS的数量。

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2.5 不良反应

常规组不良反应包括鼻腔干燥3例、嗜睡1例、头痛1例、口唇局部瘙痒1例、鼻充血3例；联合组不良反应包括鼻腔干燥1例、嗜睡1例、头痛1例、口唇局部瘙痒1例。两组不良反应总发生率差异无统计学差异（17.65% vs. 8.16%，P ＜0.05）。具体见表7。

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  表格7 两组不良反应比较 [n（%）]

  Table 7.Comparison of adverse reactions between the two groups [n (%)]

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3 讨论

AR发病机制尚未完全明确，目前认为IgE介导的炎症反应及非IgE介导的神经免疫机制发挥重要作用[2-3, 20]。本研究基于炎症免疫调节探讨糠酸莫米松喷鼻剂联合AA及APPB对AR患者的临床疗效和可能作用机制。

鼻痒、鼻塞、喷嚏、流涕是AR常见临床表现，严重影响AR患者的生活质量[2, 4]。目前，AR尚不能彻底治愈，因此控制长期临床症状，改善生活质量是AR诊治的主要目标[16]。本研究结果显示联合治疗组治疗后临床症状总分和RQLQ评分均显著低于常规治疗组，提示AA联合APPB辅助糠酸莫米松喷鼻剂可显著改善AR患者临床症状，提升生活质量。糠酸莫米松喷鼻剂是目前临床AR治疗的一线药物，可抑制IgE及多种细胞因子的释放与产生，并促进炎性细胞凋亡[5, 16]。既往研究显示糠酸莫米松喷鼻剂单药治疗5周后，治疗有效率为75.00%[21]，与本研究结果基本一致。此外，联合治疗组治疗有效率显著高于常规治疗组，该结果与联合组临床症状及生活质量改善优于常规组一致。穴位敷贴药方中白芥子、延胡索温经散寒、活血散瘀，细辛温肺化饮，白芷可祛风散寒，多味药共同作用，行扶阳去寒、温肺化痰、补益肺脾之功。敷贴穴位主要选择督脉穴及足太阳膀胱经穴位，通过刺激肺俞穴可以改善肺功能，刺激脾俞、肾俞培补脾肾之气血等，可从根本上调整机体状态，缓解呼吸系统疾病症状[22-23]。中医认为耳廓与机体脏腑经络相连，耳穴压豆以手法按压持续刺激肺、鼻、肾上腺、内分泌等耳穴，能够刺激耳穴，起扶正驱邪、温阳补肾、益气固表的功效[24]。因此，糠酸莫米松喷鼻剂联合AA及APPB治疗可较好改善患者鼻部症状、提高患者生活质量。

免疫功能紊乱和慢性炎症反应是AR的重要发病机制[2, 20-21]。既往研究结果显示，与健康对照相比，AR患者血清CD3⁺和CD4⁺显著降低，而CD8⁺显著升高[25]，提示AR患者存在T细胞亚群比例失衡。体外实验表明CD3⁺参与T淋巴细胞信号转导，可激活CD4⁺，并增强其下游反应[26]。CD8⁺由骨髓造血细胞分化而来，对T淋巴细胞和B淋巴细胞活性具有抑制作用。研究表明CD8⁺水平降低可增强对B淋巴细胞抑制作用，并降低IgE水平[27]。综上所述，CD3⁺和CD4⁺和CD8⁺可能在AR发病中发挥重要作用。冼小燕等[28]研究表明常规治疗联合雷火灸治疗AR患者，可上调CD3⁺和CD4⁺水平及下调CD8⁺水平。洪铭沿等[29]研究发现糠酸莫米松鼻喷剂联合孟鲁司特钠治疗后，CD3⁺和CD4⁺水平显著上调，而CD8⁺水平显著下调，且其改变程度较单纯糠酸莫米松鼻喷剂明显。提示经有效治疗后机体免疫功能紊乱可得到一定程度恢复。本研究结果显示联合治疗组治疗后CD3⁺和CD4⁺水平显著高于常规治疗组，而CD8⁺显著低于常规治疗组，提示糠酸莫米松喷鼻剂联合AA及APPB可改善AR患者免疫功能紊乱。

IgE是介导I型超敏反应和AR发病的重要介质。随着研究的深入，针对IgE的单克隆单体，如奥马珠单抗，在治疗AR中发挥显著疗效[30]。本研究结果显示，联合治疗组治疗后tIgE水平显著低于常规治疗组，提示糠酸莫米松喷鼻剂联合AA及APPB可能抑制IgE介导的I型超敏反应，改善AR症状，可能与糠酸莫米松喷鼻剂联合AA及APPB治疗抑制B淋巴细胞活性有关[27]。AR是以EOS浸润为主的炎症反应。基础研究证实IL-6可介导嗜酸性粒细胞活化，促进IgE合成及其介导的免疫反应[31]。因此，改善AR患者机体炎症状态，是控制AR患者临床症状的关键。本研究结果显示联合治疗组治疗后IL-6、全血EOS和显微镜下EOS水平显著低于常规治疗组，提示糠酸莫米松喷鼻剂联合AA及APPB可降低AR患者机体炎症水平。AA药方中的多种中药成分具有免疫调节特性。例如，白芥子含有的芥子碱等成分，芥子碱还能减少促炎细胞因子如肿瘤坏死因子、IL-6等的分泌，减轻炎症反应[32]。AA刺激特定穴位，可通过神经反射影响机体的神经内分泌系统，进而调节免疫功能。刺激肺俞、脾俞等穴位后，可激活迷走神经，触发胆碱能抗炎通路。该通路通过释放乙酰胆碱，与免疫细胞上的毒蕈碱型乙酰胆碱受体结合，抑制B淋巴细胞释放炎症因子，同时调节其他免疫细胞的活性，形成抗炎效应[33]。APPB通过对耳部穴位如肺、内分泌、肾上腺等的持续刺激，可引起耳部神经末梢的兴奋，经神经传导至中枢神经系统。这种刺激可调节多巴胺、去甲肾上腺素等神经递质释放，并作用于B淋巴细胞表面的相应受体，影响细胞内的信号传导，抑制B淋巴细胞的过度活化 [34]。同时，神经递质还可调节其他免疫细胞如T淋巴细胞、巨噬细胞的功能，间接影响炎症反应的进程[34]。此外，APPB可调节机体细胞因子的分泌和平衡。研究表明，刺激耳部穴位可使促炎细胞因子如IL-1β、IL-8等的水平降低，同时上调抗炎细胞因子如IL-10的表达[35]。IL-10可抑制B淋巴细胞的增殖和分化，减少抗体的产生，从而减轻免疫反应介导的炎症损伤。

本研究也存在一定的局限性：第一，本研究为回顾性研究，可能在研究对象选取上存在选择偏倚；第二，本研究为单中心，小样本量研究，结果外推性有限；第三，AR患者的长期疗效尚不清楚，仍需进一步随访明确。未来仍需多中心、前瞻性、大样本的随机对照试验进一步验证本研究结论。

综上所述，糠酸莫米松喷鼻剂联合AA及APPB治疗AR疗效显著，可显著改善AR患者临床症状与生活质量，其机制可能是抑制B淋巴细胞活性及炎症反应，进而抑制IgE介导的I型超敏反应。

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