目的  探讨瑞马唑仑适宜剂量复合瑞芬太尼用于老年患者胃肠镜检查对应激反应、认知功能的影响。

方法  选取2021年6月至2023年6月永康市第一人民医院麻醉疼痛科行胃肠镜检查的老年患者作为研究对象，根据瑞马唑仑剂量不同分为A组（0.15 mg·kg^-1）、B组（0.20 mg·kg^-1）、C组（0.25 mg·kg^-1）。比较3组改良警觉 /镇静（MOAA/S）评分、麻醉相关指标（首次镇静成功、胃肠镜检查时间、苏醒时间、离室时间）、应激反应相关指标[皮质醇（COR）、肾上腺素（ADR）、促肾上腺皮质激素（ACTH）]、简易智力状态检查量表（MMSE）评分及麻醉相关不良反应发生情况。

结果  研究共纳入186例患者，每组各62例。B、C组胃肠镜置入即刻、胃肠镜操作3 min和6 min时的MOAA/S评分显著低于A组（P＜0.05）。B、C组首次镇静成功率显著高于A组，而胃肠镜检查时间显著短于A组，苏醒时间、离室时间显著长于A组（P＜0.05）。B、C组胃肠镜置入即刻的COR、ADR、ACTH水平显著低于A组（P＜0.05）。B、C组苏醒后10 min和30 min的MMSE评分显著高于A组（P＜0.05）。B组不良反应总发生率显著低于A、C组（P＜0.05）。

结论  0.20 mg·kg^-1和0.25 mg·kg^-1瑞马唑仑用于老年患者胃肠镜检查具有更好的镇静效果，可降低应激反应程度，对认知功能影响较小，但0.25 mg·kg^-1剂量可导致低血压和低氧血症发生率上升，在老年患者胃肠镜检查中瑞马唑仑推荐剂量为0.20 mg·kg^-1。

胃肠镜检查是消化系统疾病诊断、治疗中应用较多的一项技术，可在直视状态下对胃肠病变进行观察，同时检查期间还可通过静脉注射麻醉药物对患者进行镇静，有利于减轻侵入性操作为患者带来的痛苦[1]。老年群体由于身体机能的减退，在麻醉时耐受性较差，较容易出现呼吸系统相关不良反应，因此选择有效麻醉方案对其进行镇静亦是胃肠镜检查可正常开展的前提。既往研究指出，老年患者身体机能较差，存在基础疾病，麻醉期间较容易出现呼吸与循环系统不良反应，且术后也存在较高的认知功能障碍发生风险[2-3]。既往胃肠镜检查时通常在瑞芬太尼麻醉诱导后复合丙泊酚进行镇静，两种药物均为短效、速效麻醉药物，可较好地减轻患者痛苦，但实际应用中发现此种镇静方案具有不良反应和术后并发症多等不足，且麻醉中也存在注射疼痛的现象 [4-5]。瑞马唑仑是近年被发现并应用至临床的一种苯二氮卓类药物，应用剂量≥0.05 mg·kg^-1时可发挥镇静效果，剂量为0.15~0.25 mg·kg^-1时可达到最大的镇静效果，具有起效快、循环抑制轻微的特点，尽管此种药物在胃肠镜检查的麻醉中已有较多应用，但其应用时间并不长，临床对其用药剂量的选择尚无统一标准[6-7]。因此，本研究以0.15，0.20，0.25 mg·kg^-1瑞马唑仑复合瑞芬太尼用于老年患者胃肠镜检查中，分析瑞马唑伦的适宜应用剂量，以期为此类患者麻醉方案的选择及实施提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2021年6月至2023年6月于永康市第一人民医院麻醉疼痛科行胃肠镜检查的186例老年患者为研究对象。 纳入标准：①择期于永康市第一人民医院行胃肠镜检查的患者；②年龄≥60岁；③美国麻醉师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）分级Ⅱ~Ⅲ级。排除标准：①伴有心、肺、肝、肾功能衰竭；②对本次研究所用药物过敏；③既往有抗精神药物及影响认知功能药物使用史；④因认知、意识、语言、精神障碍等无法配合本次研究者。本研究经永康市第一人民医院伦理委员会审查批准，并取得患者及家属知情同意。

1.2 方法

通过随机数字表法将患者分为A、B、C 3组，每组62例。患者术前均禁食、禁饮8 h，同时于术前5 min在口腔表面涂抹10 mL达克罗宁胶浆（扬子江药业集团有限公司，批号：20200522，规格：10 mL ∶ 0.1 g），待患者入室后选择左侧卧位，开放静脉通路、连接生命检测仪后为患者提供鼻导管吸氧（5 L·min^-1）。麻醉诱导：经静脉注射0.5  μg·kg^-1瑞芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，批号：20190930，规格：1 mg）。瑞马唑仑注射：麻醉诱导2 min后A、B、C 3组别分静脉注射0.15，0.20，0.25  mg·kg^-1瑞马唑仑（宜昌人福药业有限责任公司，批号：20200716，规格：25 mg）。瑞马唑仑注射1 min后通过改良警觉/镇静（modified observer assessment of alertness/sedation scale, MOAA/s）评分对患者状态进行评估，若评分≤2分则立即开始胃肠镜操作。若3 min后患者MOAA/s评分高于2分或无法顺利置镜则判定为首次镇静失败，此时静脉注射30~50 mg丙泊酚（广东嘉博制药有限公司，批号：20200106，规格：10 mL ∶ 100 mg）处理。患者检查完毕后送至观察室观察，患者清醒后继续观察2 h可离院。

1.3 观察指标

1.3.1 MOAA/S评分

分别在术前、胃肠镜置入即刻、胃肠镜操作3 min和6 min时对患者MOAA/S评分进行评估[8]。其中，0分提示患者对疼痛刺激无反应，1分提示患者仅在疼痛刺激时有反应，2分提示患者仅在轻微推动或摇晃身体时有反应，3分提示患者仅在大声、反复呼叫其姓名时有反应，4分提示患者在正常呼叫其姓名时反应迟钝，5分提示患者完全清醒。

1.3.2 麻醉相关指标

统计患者首次镇静成功及胃肠镜检查时间、苏醒时间、离室时间。

1.3.3 应激反应相关指标

分别在术前、胃肠镜置入即刻取患者静脉血3 mL，通过放射免疫法检测皮质醇（cortisol, COR），通过高效液相色谱法检测肾上腺素（adrenaline, ADR）和促肾上腺皮质激素（adreno corticotropic hormone, ACTH）。

1.3.4 认知功能

分别在术前、苏醒后10，30，60 min应用简易智力状态检查量表（mini-mental state examination, MMSE）[9]对患者认知功能进行评估。量表包含定向力、即刻记忆力、注意力及计算力、延迟记忆力、语言能力、视空间6个方面，分值范围0~30分，分值＜27分提示患者存在认知障碍。

1.3.5 不良反应

统计患者麻醉相关不良反应发生情况，包括呛咳、低血压、低氧血症、体动、恶心呕吐等。

1.4 统计分析

采用SPSS 22.0软件对数据进行处理分析，用Kolmogorov-Smirnov法检验正态性，符合正态分布的计量资料资料按x±s表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；计数资料以n（%）表示，采用x²或Fisher's精确检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

3组均成功完成胃肠镜检查，其基础资料信息性别、年龄、体重指数、ASA分级、胃肠镜种类及合并疾病方面差异均无统计学意义（P＞0.05），具体见表1。

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  表格1 3组基础资料信息比较

  Table 1.Comparison of the three groups of basic data

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2.2 3组不同时点MOAA/S评分比较

3组术前MOAA/S评分比较未见显著差异（P＞0.05）；B、C组胃肠镜置入即刻、胃肠镜操作3 min和6 min时的MOAA/S评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；B、C组胃肠镜置入即刻、胃肠镜操作3 min和6 min时的MOAA/S评分显著低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），具体见表2。

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  表格2 3组不同时点MOAA/S评分比较（x±s，分）

  Table 2.Comparison of MOAA/S scores among the three groups at different time points (x±s, points)

  注：与A组比较，aP＜0.05

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2.3 3组麻醉相关指标比较

B、C组首次镇静成功率及胃肠镜检查时间、苏醒时间、离室时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；B、C组首次镇静成功率显著高于A组，而胃肠镜检查时间显著短于A组，苏醒时间、离室时间显著长于A组，差异有统计学意义（P ＜0.05），具体见表3。

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  表格3 3组麻醉相关指标比较

  Table 3.Comparison of anesthesia-related indexes among the three groups

  注：与A组比较，aP＜0.05

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2.4 3组应激反应相关指标比较

3组术前COR、ADR、ACTH水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；3组胃肠镜置入即刻COR、ADR、ACTH水平显著高于术前（P＜0.05）；B、C组胃肠镜置入即刻的COR、ADR、ACTH水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；B、C组胃肠镜置入即刻的COR、ADR、ACTH水平显著低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），具体见表4。

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  表格4 3组应激反应相关指标比较（x±s）

  Table 4.Comparison of relevant indexes of stress response among the three groups (x±s)

  注：与术前比较，aP＜0.05；与A组比较，bP＜0.05

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2.5 3组MMSE评分比较

3组术前、苏醒后60 min的MMSE评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；B、C组苏醒后10 min和30 min的MMSE评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；B、C组苏醒后10 min和30 min的MMSE评分显著高于A组（P ＜0.05），具体见表5。

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  表格5 3组MMSE评分比较（x±s，分）

  Table 5.Comparison of MMSE scores among the three groups (x±s, points)

  注：与A组比较，aP＜0.05

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2.6 3组不良反应发生情况比较

A、C组不良反应总发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；B组不良反应总发生率显著低于A、C组，差异有统计学意义（P＜0.05），具体见表6。

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  表格6 3组不良反应发生情况比较 [n(%)]

  Table 6.Comparison of adverse reactions among the three groups [n(%)]

  注：与B组比较，aP＜0.05

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3 讨论

胃肠道疾病在老年群体中较为常见，胃肠镜检查可直视消化道的病变情况，对疾病的诊断及治疗具有重要意义，但胃肠镜检查的顺利实施受到较多因素的影响，如麻醉方案的选择等。瑞芬太尼属于强效镇痛药物的一种，药物注射后能够迅速达到血-脑平衡，然而受其半衰期短的影响，在麻醉过程中需与其他麻醉药物联合应用[10]。丙泊酚是广泛应用的一种全身麻醉剂，具有较好的镇静效果，在胃肠镜检查中常进行瑞芬太尼复合丙泊酚的麻醉方案，可发挥较好的麻醉维持效果 [11]。随着瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉应用的增多，其安全性问题也日益突出，加上舒适医疗的普及，患者对医疗舒适度提出了更高的要求，这也导致胃肠镜检查中此种麻醉方案的应用受限制，因此，临床仍需积极寻找其他效果更佳的复合麻醉方案应用于老年胃肠镜检查者[12]。

本研究结果显示，老年患者胃肠镜检查中瑞马唑仑复合瑞芬太尼具有较好的镇静效果，3组首次镇静成功率分别达到了72.58%，91.94%，95.16%。梁静等[13]也指出瑞马唑仑复合瑞芬太尼镇静效果较好，可为胃肠镜检查的顺利实施提供保障，与本次研究结果一致。瑞马唑仑为咪达唑仑衍生的一种新型药物，在进入体内后能够激活γ-氨基丁酸A型受体，对神经元活动及兴奋性产生抑制效果，发挥镇静作用；同时瑞马唑仑还具有起效快、患者苏醒时间短、无蓄积的特点，能够快速被血液内的非特异性酯酶代谢，在老年群体中较为适用，既能减轻侵入性操作带来的应激反应，也能保障心肌供氧，有利于降低麻醉风险[14-15]。本研究还发现3组患者中MOAA/s评分、麻醉相关指标及应激反应相关指标存在显著差异，其中B、C组的MOAA/ s评分更低，应激反应程度更轻微，胃肠镜检查时间更少，且B、C组首次镇静成功率显著高于A组，可见静脉注射0.20 mg·kg^-1和0.25  mg·kg^-1瑞马唑仑具有更好的镇静效果。静脉注射瑞马唑仑后可在3 min内到达最大的镇静效果，而B、C组镇静效果更佳，说明与高剂量药物注射可达到更高的血药浓度峰值有关。彭蕊等[16]对无痛胃镜检查术中瑞马唑仑的适宜剂量进行研究，发现瑞马唑仑复合舒芬太尼麻醉时瑞马唑仑最佳剂量为0.3  mg·kg^-1，与本研究结果存在一定差别，原因可能与麻醉诱导药物不同及其研究中存在非老年群体有关。同时在《瑞马唑仑临床应用专家指导意见》[7]中指出，随着年龄的上升，瑞马唑仑的有效镇静剂量会减少。

本研究观察3组患者的认知功能及不良反应发生情况发现，B、C组苏醒后10 min和30 min的MMSE评分显著高于A组，可见静脉注射0.20 mg·kg^-1和0.25 mg·kg^-1瑞马唑仑对患者认知功能影响较小。史媛等[17]在一项动物实验中也指出瑞马唑仑对认知功能的影响轻微。马根山等 [18]也在研究中证实，瑞马唑仑用于老年肥胖患者的胃肠镜检查中对患者认知功能不会产生显著影响。在不良反应方面，B组的不良反应总发生率显著低于A、C组，其中A组呛咳、体动发生率较高，研究认为这与A组镇静效果欠佳有关，而C组低血压、低氧血症发生率较高可能与瑞马唑仑应用剂量过大以及老年人血管脆性增加、呼吸功能减弱有关。王倩等[19]应用瑞马唑仑对胃肠镜检查患者进行麻醉，指出0.20 mg·kg^-1瑞马唑仑应用效果更好，可提高镇静的成功率，降低不良反应发生率，与本次研究结果相似，但其麻醉诱导药物与本次研究存在一定差异，因此对于不同剂量瑞马唑仑用于老年胃肠镜检查者中的安全性仍有必要继续深入探讨。

综上所述，瑞马唑仑复合瑞芬太尼用于老年胃肠镜检查者中可发挥较好的镇静效果，其中静脉注射0.20 mg·kg^-1和0.25 mg·kg^-1瑞马唑仑镇静效果更佳，可降低应激反应程度，对认知功能恢复影响较小，但需注意0.25 mg·kg^-1瑞马唑仑可导致低血压、低氧血症发生率的升高。

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